🗽 practica standard (din SUA) de efectuare a pachetului de teste screening preoperator pentru pacienții asimptomatici = 👎
⇒ (costuri ridicate) + (prejudiciu > beneficiu)
argumente împotriva screening-ului neselectiv
⚠ Nu este necesară repetarea analizelor cu rezultate normale obținute cu 4 săptămâni anterior operației ↔ anomaliile pot fi prezise pe baza istoricului!
Testele screening nu substituie examenul clinic și anamneza.
✔ excepție: intervenția chirurgicală de urgență
⚠ doar la cei cu proceduri cu pierderi mari de sânge (>500ml) sau cei cu anemie de cauză necunoscută
+ nivelul de bază al Hb la cei cu istoric de:
doar pentru:
Factori de stres pentru miocard:
EKG indicat la pacienții cu:
Ecocardiografie și teste de stres:
Screeningul cardiac de rutină nu este necesar la cei cu risc scăzut care urmează să fie supuși la chirurgie non-cardiacă.
Complicații pulmonare postoperatorii: 2-9%
Evaluarea pulmonară preoperatorie identifică pacienții la risc pentru complicații și dizabilitate pe termen lung.
Rx toracic și teste funcționale pulmonare de rutină nu sunt necesare.
Rx este indicat la:
Testele specializate sunt pentru pacienții cu risc semnificativ sau risc mare de complicații pulmonare.
Factorii de risc legați de pacient includ:
Clasificarea ASA grupează pacienții în 6 categorii în funcție de starea de sănătate:
Clasificarea ASA nu a fost elaborată pentru prezicerea riscului operator, dar rata complicațiilor pulmonare postoperatorii crește în paralel cu clasa ASA.
Măsurile care scad riscul de complicații pulmonare includ:
Stres chirurgical
→ hh de contrareglare (glucagon, GH, adrenalina și cortizol) →
→ rezistență periferică la insulină + creșterea producției de glc hepatică + scăderea producției de insulină →
→ tendința la hiperglc și chiar cetoacidoză (amploarea răspunsului depinde de complexitatea intervenției și de natura complicațiilor post-op)
Atribuția chirurgului în managementul presupune menținerea euglicemiei:
→ tradițional se preferă hiperglc moderată
♦ date noi sugerează că cel puțin în ATI menținerea euglc prin administrare continuă de insulină este sigură și ameliorează prognosticul (nu s-a demonstrat în afara ATI)
Evaluarea presupune aprecierea controlului metabolic și a complicațiilor (CV, neuropatia vegetativă și nefropatia) care pot influența evoluția postop.
Gastropareza (sugerată de istoricul de plentitudine postprandială/constipație și clapotajul gastric prezent când stomacul ar trebui să fie gol) din neuropatia vegetativă poate întârzia evacuarea gastrică → risc de aspirație.
Riscul infecțios este crescut (hiperglc influențează funcția sistemului imunitar, mai ales activitatea fagocitară).
Vindecarea rănilor este afectată din cauza fluxului sanguin periferic redus.
Afectarea vasculară este frecventă la vasele mici (pulsul periferic poate fi prezent chiar și în caz de ischemie), iar amploarea afectării vaselor mici se extinde profund, cruțând tegumentul (precum un con cu baza la periferie și vârf în centrul extremității proximale).
Un panarițiu sau o plagă minoră pot duce la amputație.
Ajustarea dozelor de insulină este necesară (din cauza restricției alimentare sau hiperglicemiei ca răspuns la stres), iar cei tratați prin dietă sau ADO pot necesita insulină.
Infecțiile pot determina hiperglicemie sau chiar CAD, dar adminsitrarea excesivă de insulină poate duce la hipoglc.
Managementul perioperator al pacientului diabetic:
Metoda de administrare a insulinei trebuie să:
Pacientul primește glc 5% pentru aport de 10g glc/h, se monitorizează glicemia la 6h (glucometru) pentru a menține glicemia: 120-180 mg/dl
Boala renală terminală (BRT):
Cauza cea mai frecventă a IRA:
Boala renală cronică (BCR) în SUA:
Răspunsul imun în BCR:
Coagulopatia în BCR:
Obiectivele principale în managementul BCR/IRA:
Traditional, disfunctia hepatica este intalnita la cei cu hepatita alcoolica si virala, dar acum in SUA steatohepatita non-alcoolica e pe primul loc de hepatita cronica.
Nu se recomanda teste biochimice de rutina la asimptomatici, fara FR sau modificari fizice care sa indice boala hepatica
Suspiciune de afectiune hepatica ->teste biochimice si serologice + evaluare imagistica (Eco abdominal,RM,CT),dar biopsia este gold std pt dg/stadiu
Mortalitatea depinde de: gradul disfunctiei, tipul interventiei si prezenta comorbiditatilor
Boala hepatica avansata=risc crescut mortalitate-> evitare chirurgie
La pacientii cu ciroza, se calculeaza:
a) clasificarea Child-Pugh (include: bilirubina serica, albumina, PT, severitate encefalopatiei si ascitei):
– prezice mortalitatea si se coreleaza cu frecventa complicatiilor postop (insuf hepatica, agravarea encefalopatiei, hemoragia, infectia, insuficienta renala, hipoxia si ascita)
-chirurgia este bine tolerata la cei cu Child A(cu pregatire preop) si Child B(exceptie:rezectiile hepatice extinse sau chirurgiei cardiace) si este CI la cei cu Child C
b) scorul MELD (include bilirubina serica, Cr si INR) variaza intre 6-40 (6=forma usoara de boala, iar 40=forma severa):
-la cei supusi colecistectomiei laparoscopice, MELD <8=mortalitate 0%, iar MELD>8=mortalitate de aprox 6%
-in chirurgia abdominala (alta decat colecistectomia laparoscopica), chirurgia ortpedica si chirurgia CV, MELD<=7=mortalitate 5%, MELD 8-11=mortalitate 10%, iar MELD 12-15= mortalitate 25%
Ascita (din boala hepatica avasnata) creste riscul de dehiscenta al plagii si eventratii dupa chir abdominala. Ea poate fi drenata intraop, dar frecvent se reface in cateva zile. TIPS este recomandat, iar terapia medicala prespune restrictie Na (max 2g/zi) + spironolactoma si furosemid.
Alcoolul (factorul etiologic principal al bolii hepatice) poate induce sd de sevraj perioperator:
-pacientul alcoolic este protejat de Sx de sevraj prin administrare adecvata de sedative
-debutul Sx usoare apare intre ziua 1-5, Sx majore sunt maximale de obicei in ziua 3 (dar poate si ziua 10) de la oprirea consumului
-Sx: halucinatii, tremor, agitatie, tahicardie
-benzodiazepinele previn Sx majore
-netratat, Delirium tremens are rata de mortalitate postop de 50%, tratat ajunge la 10%
Risc crescut de sangerare apare in patologia hepatica:
-scaderea productiei factorilor de coagulare din sd hepatopriv sau depletia depozitelor devitK prin malnutritie sau scaderea absorbtiei intestinale
-anomaliile trombocitare de numar sau functie apar prin sechestrarea splenica indusa de hipertensiunea portala si prin supresia medulara indusa de alcool
Malnutritia protein-calorica poate aparea, iar pacientii cu patologie hepatica colestatica sunt la risc de malabsorbtie a vit liposol.
Deficitul de folati si tiamina si niveluri scazute de K si Mg se asociaza cu patologia hepatica indusa de alcool-> este necesara administrarea agresiva a acestor electroliti pt prevenirea tulburarilor metabolismului glucidic si a aritmiilor cardiace.
Sd Wernicke-Korsakoff (ataxie, oftalmoplegie si confuzie) se poate instala daca tiamina nu este administrata inainte a glucozei.
Traditional, orice pacient care a primit chiar o doza mica de CS in ultimele 12l, primea substitutie glucocorticoida preoperatorie, de multe ori in cantiate care depasea mult pe cea produsa de axul HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenal) in timp de stres (ca idee, in sd Cushing se produc echivalentul a 36mg hidrocortizon/zi).
Complicatiile (au dus la reconsiderarea terapiei preop) includ cresterea susceptibilitatii la infectii, afectarea vindecarii tisulare si modif ale metabolismului glicemic. Aparitia HDS (date din trecut) este acum incerta.
O doza echivalenta de 20mg prednison/zi pt cel putin 3sapt poate asocia supresia HPA-> un examen clinic care releva un aspect Cushingoid trebuie sa ridice suspiciunea
Au rezerva functionala mai mica
Au frecvent medicatii asociate care altereaza raspunsul fiziologic (BB) sau modifica raspunsul la inteverntia chirurgicala (warfarian sau antiagregante).
Capacitatea pacientilor de a desfasura activitati cotidiene poate firedusa din cauza tulburarilor senzoriale, a dificultatilor de mers sau din cauza dementei
Chirurgul trebuie sa discute:
-deschis cu familia si pacientul (incepe in per preoperatorie si continua)
-pacientii sunt in general de acord cu un plan chirurgical agresiv cat timp au sanse rezonabile de supravietuire
-desi discutiile sunt incomode, sunt la fel de importante ca oricare alta componenta a anamnezei
-este de preferat sa se discute intr-un loc linistit, confortabil, in afara oricaror surse de distragere a atentiei
-discutia cu privire la evenimentele de la finalul vietii nu are un cadru legal, nu exista formulare care trebuie semnate, ci este o conversatie care pune in balanta partile pozitive si negative ale diferitelor proceduri terapeutice in vederea stabilrii de comun acord aunui plan de actiune (acest plan ofera pacientului cea mai buna sansa de a-si exprima autonomia)
Uneori ingrijirile medicale se centreaza mai mult pe controlul durerii, decat pe prelungirea supravietuirii.
Ex de modificari anatomice/fiziolgice ce pot altera tabloul clinic:
-uterul marit deplaseaza viscerele abdominale-> modifica localizarea durerii in apendicita
-in decubit dorsal, uterul poate comprima VCI-> scade intoarcerea venoasa
-compresie venoasa la nivel pelvin ->exacerbare boala hemoroidala la 1/3gravide
-insuf venoasa a mb inf si starea de hipercoagulabilitate -> risc de acidente tromboembolice (mai ales cand se recomanda reapusul la pat)
Modif CV:
-FC, VB si vol plasmatic cresc, la fel ca si vol eritrocitar, dar nu in aceeasi masura ca vol plasmatic-> scaderea Ht
-modif vol plasmatic poate masca pierderile de sange sau poate intarzia semnele de hipovol, in special dupa trauma cand homeostazia mamei este mentinuta cu pretul scaderii perfuziei uterina
-semnele vitale materna normale pot induce in eroare si pot masca suferinta fetala
-Leucocitoza asociata sarcinii reduce utilitatea acestei analizei
Modificari respiratorii: FR si VC cresc, scade PPCO2, scade capacitatea reziduala functionala si vol rezidual (se reduce mobilitatea diafragmatica din cauza uterului) -> risc de atelectazie si complicatii postop
Modificari GI: RGE de diferite intenstitati (desi productia acida este usor crescuta, cauza este evacuarea gastrica intarziata de actiunea progesteronului, care reduce contractilitatea musculaturii netede), greturi si varsaturi in T1 frecvente
Chirurgia se prefera in T2 (risc de avort si travaliu prematur cel mai mic). Declansarea travaliului si decesul fetal sunt influentate de patologia existenta, nu de anestezie. Laparoscopia poate fi realizata in T2 cu modificari de pozitie a trocarelor si prin reducerea presiunii de insuflatie.
Trauma:
-explorarea chirurgicala este indicata pt hemoragie intraperitoneala, traumatism al organelor cavitare, plaga penetranta abdominala si injurie uterina sau fetala.
-pierderea fatului apare in 15% din traume severe
-dezlipirea prematura de placenta poate aprea dupa traume minore si nu este intotdeauna acompaniata de sangerare vaginala->prezenta de uter dur, mai mare decat normalul pt VG ridica suspiciunea de ruptura de placenta. CID poate aparea in cateva ore de la dezlipirea de placenta sau embolia cu lichid amniotic.
-la pacientele cu Rh negativ, sensibilizarea apare la o cantitate mica de sange Rh pozitiv fetal -> toate gravidele care au suferit trauma primesc Ig anti-D (exceptie: leziune minora la distanta de uter)
Increderea se castiga (cel putin partial) prin discutia onesta cu bolnavul si familia privind optiunile de tratament (inclusiv optiunea de a nu se opera) si consecintele acestora.
Medicul stabileste mai multe strategii de dg si tratament dupa ce a adunat informatiile necesare, aceste strategii trebuie discutate cu pacientul si familia si se decide impreuna care este cel mai bun parcurs. Aceasta inseamna obtinerea consimtamantului informat (acesta este un proces, nu o formalitate sau un moment). Consimtamantul informat difera de formularul de consimtamant (document legat care consemneaza rezultatele discutiilor dintre medic si pacient)- adeseori se obtine in mai multe sesiuni (pacientul are timp sa inteleaga si sa reflecteze).
Cand pacientul nu poate lua decizii -> persoana imediat apropiata (de obicei membru de familie sau cel mai apropiat grad de rudenie) = inlocuitor in luarea deciziilor (surrogate decision maker).
Directiva in avans este reprezentata de documente legale care informeaza furnizorii de servicii medicale cu privire la dorintele pacientului in cand acesta nu poate sa-si exprime dorintele.
Majoritatea doresc un nivel de ingrijire ca sa inlature suferinta si sa ofere un status functional (difera de la un pacient la altul).
In cazul in care ingrijirile medicale sunt imediat necesare, iar persoana desemnata sa vorbeasca in numele pacientului nu este prezenta imediat sau in timp util, actiunile medicului trebuie facute in interesul pacientului si pt a imbunatati viata lui ( nu mereu este sinonim cu prelungirea vietii).
Foaia de observatie consemneaza explicit si in ordine cronologica tratamentul aplicat bolanvului. Exista 3 obiective principale ale FO:
1) Consemnarea intr-un singul loc accesibil a tuturor informatiilor privind statusul pacientului si rationamentul clinic care a stat la baza alegerii tratamentului instituit. Contine consemnari ale personalului din variate discipline, teste de laborator si investigatii diagnostice
2) Transmite instructiuni privind ingrijirea bolnavului (in sectiunea „tratament”)
3) Consemneaza evenimentele aparuate in cursul ingrijirilor medicale
FO poate fi cel mai bun priente/cel mai mare dusman al medicului sau pacientului.
FO electronica permite copierea si expunerea informatiilor (grija ca pot propaga informatii false/denaturate)
Imediat postop se compune un document care noteaza evenimentele petrecute intraop, cu accent pe situatiile cu impact postop (complicatii, pierderi de sange, refacere volemica, diureza).
Se consemneaza starea pacientului postop (starea generala, semne vitale, bilant hidric, valori paraclinice relevante, constatari ale examenului fizic)
Se consemneaza zilnic evolutia pacientului pe durata spitalizarii-> fiecare consemnare se raporteaza temporal (nr de zile) de la internare, de la intervetia chirurgicala sau trauma.
Se consemneaza orice eveniment neasteptat pe parcursul spitalizarii. (descriere sumara a problemei si actiunile intreprinse pt rezolvare)
Biletul de externare trebuie sa cuprinda problema pt care a fost spitalizat (numit „dg principal”), rezumat al evolutiei intraspitalicesti, destinatia dupa externare, tratamentul urmat dupa externare, nivelul de activitate al pacientului si planul de urmarire
Trebuie identificate nevoi speciale de ingrijire:
-pozitionarea speciala, schimbarea pozitiei, excercitii respiratorii si ingrijirea plagilor sau a tuburilor de dren
-pozitionarea este importanta in prevenirea complicatiilor pulmonare si in proflaxia aspiratiei la pacientii care primesc alimentatie enterala pe sonda
Monitorizarea aportului lichidian si a pierderilor (m.a. la nivelul sondei urinare si a tuburilor de dren), instructiuni pt ingrijirea, irigarea sau suprimarea sondelor si instiintarea medicului in circumstante particulare (ex: diureza <30ml/h, drenaj toracic >100ml/h).
Medicatia necesita reviziuire zilnica.
Analize de labroator si proceduri speciale de dg (ex:Rx): indicatiile trebuie sa specifice dg prezumtiv si motivul solicitarii (rezultatele sunt mai utile daca personalul care le efctueaza e avizat privind motivul testarii). Unele proceduri necesita pregatire speciala
Recomandari „de rutina” sau „zilnice” (investigatiile de lab/rx zilnice sunt risipa): cand e necesara urmarirea unui aspect particular, se specifica reper temporal (ex: rog determinare Ht la fiecare 6ore timp de 24ore)
Diverse: solicitari pt consult de specialitate, obtinere de aprobari pt anumite proceduri sau pt accesul la fise medicale din arhiva sau includerea intr-un studiu sau protocol special
SNG:
-utilizate pt evacuare gastrica (la pacientii cu ileus sau ocluzie)
-SNG moderna este un tub tip sifon: incorporarea unui tub cu lume mai mic intr-unul cu lumen mai mare -> atunci cand lumenul principal este folosit pt aspiratie continua, o cantitate mica de aer este introdusa in circuitul de tip sifon pt a preveni blocajul drenajului de catre aspirarea peretelui gastric la capatul tubului principal (de aceea, sondele de acest tip trebuie utilizate in aspiratie continua)
Sondele nazo-enterale: sunt destinate (de obicei) alimentatiei si trebuie sa fie moi, cu lumen subtire
Nu nu se administreaza nimic pe sonde (fie SNG, fie SNE) daca nu se cunoaste pozitionarea acestora:
-auscultarea in epigastru a zgomotelor produse de aerul injectat poate fi inselatoare (o sonda poate fi pozitonata intrabronsic si zgomotele pot fi audibile in epigastru)
-pozitionarea se confirma prin Rx sau prin palpare directa intraoperatorie
-instilarea de alimente, medicamente sau substante radiologice de contrast intr-o sonda plasata intrapulmonar (sau intrapleural) poate fi fatala.
Sondele de gastrostoma pot fi plasate chirurgical, iar atunci cand sunt introduse endoscopic, se numesc sonde de gastrostomie endoscopica percutanata (PEG). Acestea pot fi folosite pt drenaj sau alimentatie.
Sondele de jejunostoma pot fi montate chirurgical sau endoscopic (prin stomac). Cand se introduc endoscopic, pot fi montate in combinatie cu o sonda PEG. In general sunt plasate pt a asigura alimentatia pe termen lung.
Tuburile de dren toracice sunt plasate in cavitatea pleurala pt a evacua aerul (PTX), sangele (hemotorax) sau lichidele (revarsat pleural). Ele sunt conectate la un sistem de aspiratie care:
-permite un nivel constant de aspiratie continua (de obicei 20cmH2O)
-permite drenajul aerului si al lichidului din cavitate pleurala
-previne patrunderea aerului din exterior in spatiul pleural (functie cunoscuta ca „drenaj sub apa”)
Sondele endotraheale au un un balon care asigura etanseitatea la peretele traheal. Sunt utilizate cand pacientii necesita ventilatie mcanica pe termen scurt sau cand nu isi pot mentine o cale aeriana patenta
Sondele de traheostoma sunt plasate direct in trahee, la nivelul gatului. Sunt utilizate la pacientii care necesita ventilatie pe termen lung sau care nu isi pot mentine calea aeriana patenta pe termen lung
Tuburile de dren toracice sunt plasate in cavitatea pleurala pt a evacua aerul (PTX), sangele (hemotorax) sau lichidele (revarsat pleural). Ele sunt conectate la un sistem de aspiratie care:
-permite un nivel constant de aspiratie continua (de obicei 20cmH2O)
-permite drenajul aerului si al lichidului din cavitate pleurala
-previne patrunderea aerului din exterior in spatiul pleural (functie cunoscuta ca „drenaj sub apa”)
Sondele endotraheale au un un balon care asigura etanseitatea la peretele traheal. Sunt utilizate cand pacientii necesita ventilatie mcanica pe termen scurt sau cand nu isi pot mentine o cale aeriana patenta
Sondele de traheostoma sunt plasate direct in trahee, la nivelul gatului. Sunt utilizate la pacientii care necesita ventilatie pe termen lung sau care nu isi pot mentine calea aeriana patenta pe termen lung
Sondele urinare sunt numite catetere „Foley”, sunt utilizate pt drenajul VU.
Tuburile de nefrostomie sunt (de regula) plasate in pelvisul renal pt a drena urina din amontele unei zone de obstructie sau a unei anastomozei ureterale delicate
Drenurile cu sistem inchis de aspiratie (2 tipuri folosite uzual sunt Jackson-Pratt si Hemovac) sunt montate intraoperator pt a evacua colectii lichidiene prezente sau potentiale. De obicei sunt conectate la un burduf pliabil sau la un recipient colector compresibil.
Drenurile aspirative cu sifon (cateodate denumite drenuri Davol):
– sunt foarte volminoase si tind sa fie rigide (desi alcatuite din silicon)
-sunt conectate la aspiratie continua si sunt folosite in situatiile in care se prevede un drenaj dens sau particulat
Drenajele pasive (Penrose) :
-mentin o cale pe care fluidele sa o urmeze fara prezente unei aspiratii care sa creasca fluxul.
-aceste drenaje sunt moi, cilindrice, din latex
-din cauza ca nu se conecteza la o sursa de aspiratie, sunt o cale cu dublu sens pt bacterii
Tuburile plasate percutan pt drenajul abceselor:
-sunt adesea deumite „pigtail”
-sunt montate de un radiolog interventionist cu ajutorul tehnologiei imagistice
Plagile se inchid :
1) Per primam (presupune apozitionarea marginilor prin suturi, capse, benzi sau adezivi dermici)
2) Per secundam:
-marginile sunt lasate neapozitionate
-se aplica un pansament pt a absorbi lichidele de la nivelul plagii si pt a preveni inchiderea prematura
-utilizata in cazul abceselor-> o mesa de tifon imbibata in ser fiziologic este folosita pt a umple cavitatea (nu trebuie impachetata strans pt a nu se produce ischemie), mesa colecteaza drenajul si previne inchiderea plagii
-substante folosite pt a umezi mesele: solutia de acid acetic 0.25%, solutia Dakin (hipoclorit sodic) si solutiile de iod-povidona (aceste solutii inhiba proliferarea fibroblastilor in culturi, dar niciuna nu ofera avantaj comparativ cu serul fiziologic)
Medicii sunt adesea criticati pt atentia mica acordata combaterii durerii comparativ cu cea acordata monitorizarii analizelor de laborator.
Interogarea asupra intensitatii durerii trebuie sa devina parte integranta din evaluarea sistemtatica zilnica in timpul consultatiei atat in spital, cat si ambulator (la pacientii care nu pot raporta, ex:cei din ATI venitlati mecanic, evaluarea expresiei faciale si a semnelor vitale poate da indicii )
Natura patologiei si comorbiditatile vor determina strategia de management a durerii (de ex:pacientii cu incizii toracice sau abdominale beneficiaza de analgezi epidurala)
Analgezia iv controlata de pacient ofera un control bun al durerii intensa din perioada imediat postop.
Odata ce pacientul poate primi medicatia pe cale orala, tranzitia este facila.
In ATI (unde pacientii nu pot folosi analgezia controlata) se recomanda administrarea continua iv prin seringi automate a opioidelor,
Fara prfilaxie, TEV afecteaza postoperator 25% dintre pacienti.
Unii pacienti au risc particular de TEV din cauza prezentei celor 3 FR din triada Virchow (hipercoagulabilitate, staza, injurie endoteliala).
Cel mai mare risc: pacinetii imobili, cu ICC sau malignitate, care sufera operatii pelviene sau de protezare articulara sau care au fracturi de coloana, bazin sau oase lungi.
American College of Chest Physicians a publicat ghiduri de profilaxie cu recomandari care iau in considerare atat FR pt TEV, cat si riscul de sangerare
Sondele urinare sunt numite catetere „Foley”, sunt utilizate pt drenajul VU.
Tuburile de nefrostomie sunt (de regula) plasate in pelvisul renal pt a drena urina din amontele unei zone de obstructie sau a unei anastomozei ureterale delicate
Drenurile cu sistem inchis de aspiratie (2 tipuri folosite uzual sunt Jackson-Pratt si Hemovac) sunt montate intraoperator pt a evacua colectii lichidiene prezente sau potentiale. De obicei sunt conectate la un burduf pliabil sau la un recipient colector compresibil.
Drenurile aspirative cu sifon (cateodate denumite drenuri Davol):
– sunt foarte volminoase si tind sa fie rigide (desi alcatuite din silicon)
-sunt conectate la aspiratie continua si sunt folosite in situatiile in care se prevede un drenaj dens sau particulat
Drenajele pasive (Penrose) :
-mentin o cale pe care fluidele sa o urmeze fara prezente unei aspiratii care sa creasca fluxul.
-aceste drenaje sunt moi, cilindrice, din latex
-din cauza ca nu se conecteza la o sursa de aspiratie, sunt o cale cu dublu sens pt bacterii
Tuburile plasate percutan pt drenajul abceselor:
-sunt adesea deumite „pigtail”
-sunt montate de un radiolog interventionist cu ajutorul tehnologiei imagistice
Afecteaza pana la 90% dintre pacientii supusi anesteziei generale, dar nu exista consens cu privire la etiologie, tratament sau semnificatie clinica.
Definita variaza de la o simpla colabare alveolara, pana la stari cu semne clinice de colaps sau consolidare, febra inexplicabila (temperatura >38), Rx toracica sugestiva sau dovada infectiei la analiza microbiologica a sputei. Colabarea alveolara este favorizata invariabil de anestezicele generale, indiferent de agentul utilizat
Anestezie-> pacientii nu pot tusi/ofta, clearence mucociliar alterat-> colmatarea cu mucus a cailor aeriene mici -> atelectazie de resorbtie (resorbtia gazului din alveole distal de obstructie); pierderea sau modificarea proprietatilor fizice ale surfactantului pot contribui
Creste fractia de sunt (V/Q scazut)-> hipoxie
Postop: durere la locul incizie, somnolenta pe fondul medicamentelor analgetice, supresia tusei, lipsa mobilitatii si instrumentarea nazo-faringiana-> toti acesti factori contribuie la o respiratie cu VC mic, iar reexpansionarea unitatilor alveolare colabate prin eforturi insipratorii maximale este suprimata.
Managementul atelectaziei incepe preoperator:
-orpirea fumatului cu 8saptamani inainte de interventie
-intierea exercitiilor fizice inspiratorii
Fizioterapia resporatorie poate fi initiata, m.a. la cei cu tuse productiva si bronsita cronica
Tehnicile de reexpansionare (spirometria incitativa) sunt utile pt toti pacientii
Cele mai importante strategii: managementul corect al durerii postop (frecvent obtinuit prin analgezie epidurala si mobilizare precoce)
Avantaj chirurgie minim invaziva: reducerea semnificativa a atelectazeiei si a altor complicatii pulmonare
Dehiscenta acuta implica alterarea procesului de cicatrizare, ca rezultat al unor forte mecanice, al infectiei sau alterari ale raspunsului biologic normal al tesutului lezat.
Dehiscenta acuta de plaga chirurgicala sau evisceratia este rezultatul desfacerii suturii fasciale (complicatie mecanica acuta):
-forta exercitata transversal pe marginile plagii depaseste rezistenta materialului de sutura sau a fasciei (alterata de ischemia tisulara rezultata din strangerea excesiva firelor de sutura de la inceput sau odata cu producerea edemului tisular)
-tehnica de sutura deficitara paote fi un factor cauzal
-infetia locala poate altera fascia
Evacuarea spontana de lichid seros din plaga este un semn premergator dehiscentei fasciale acute-> examinare si inchiderea plagii in sala de operatie. O infectie in profunzime (abces subfrenic, pelvin sau localizat intre anse) insoteste aceasta complicatie
Din 27mil intereventii anual, peste 500mii asociaza infectii ale plagii (reprezinta un sfert din totalul infectiilor nosocomiale)
Incidenta infectiilor este unul dintre indicatorii de calitate ai activitatii unui spital raportati guvernului federal, analizat de companiile de asigurari si angajatori si disponibil ca informatie publica.
Infectia de plaga chirurigcala:
-reprezinta a doua cea mai frecventa infectie nosocomiala (2-5% dintre pacientii chirurgicali):
-microorganismele rezistente la Abx sunt o problema
-prelungeste durata internarii si cresc costurile
-esecul vindecarii poate avea consecinte devastatoare precum: dehiscenta fasciala, pseudoanevrism, fistula anastomotica, evisceratie, infectii chirurgicale cu localizari profunde si deces
Semne de infectie a plagii:
-sunt cele ale inflamatiei (rubor, tumor, calor, dolor)
-tahicardia poate fi primul semn, iar febra apare ulterior
Drenajul spontan de la nivelul plagii indica intarziere in recunoasterea infectiei, iar depistarea tardiva conduce la distrugerea fasciei cu dehiscenta si evisceratie.
Drenajul prompt minimalizeaza consecintele, iar ABx joaca rol secundar in absenta circumstantelor agravante
Persistenta tahicardiei, febrei sau ileusului sugereaza o localizare profunda a infectiei si impune investigatii suplimentare
Cresterea temperaturii locale postop este ff frecventa (considerate de unii normala, gresit)
Este printre cele mai frecvente adresari la medic, pe langa medicatia laxativa, analgetica si somnifere.
Ghidul Society of Critical Care Medicine recomanda investigatii privind cauza la temperaturi >=38.3.
Procesul de evaluare:
-incepe cu circumstantele (indica directia de urmat in investigarea febrei): locatia pacientului (ATI sau sectie de chirurgie), durata spitalizarii, prezenta si durata ventilatiei mecanice, instrumentarea (ex: catetere, linii vasculare, sonde nazale sau toracice), durata instrumentarilor, medicatia, plagile chirurgicale si natura interventiei chirurgicale (electiva, de urgenta, trauma, de tract GI), tratamentul curent si dg
-continua cu examenul fizic tintit pt cautarea de indicii si/sau confirmarea unei surse suspicionate
Dupa urmarea acestor 2 pasi se pot solicita teste diagnostice:
-efectuare testelor de laborator, prelevarea de material biologic pt culturi si investigatiile imagistice in absenta unei suspiciuni concrete sunt adecvate doar in cateva circumstante speciale (Ex: pacienti ventilati mecanic de lunga durata, imunodeprimati sau cei cu catetere si dispozitive de monitorizare invazive)
-pt majoritatea, o abordare selectiva a investigatiilor de confirmare este cost-eficienta, eficace si reprezinta standardul
In 2000, Institute of Medicine a publicat art. To Err is Human -> 44.000-98.000 americani mor anual din cauza erorilor medicale.
In 2006, The National Quality Forum a publicat o lista de situatii care nu trebuie sa aiba loc niciodata (next card)
Prin aplicarea Crew Management Strategies, comunitatea medicala a elaborat un plan sistematic pt minimizarea erorilor si, in eventualitata producerii lor, generarea de discutii productive. Principii precum standardizarea ingrijirii, transferurile structurate, simplificarea, utilizarea functiilor de obligare (ex: introducerea indicatiilor incalculator), evitarea bazarii pe memorie, pauzele si listele de verificare inaintea procedurilor au contribuit la reducerea erorilor medicale
The Us Departement of Veterans Affairs a dezvoltat Programul national de Imbunatatire a Calitatii in Chirurgie (NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program) care a fost adoptat de American College of Surgeons.NSQIP ofera chirurgului estimarea rezultatului ajustata in functie de risc. Aceste masuri au condus la reducerea ratei complicatiilor si reducerea mortalitatii.
Campania „100.000 Lives” a Institute for Health Imprvement a promovat implementarea in 3100 de spitale a 6strategii de practica dovedite a creste siguranta pacientului:
1) Echipa de raspuns rapid (Rapid Response Team) care intervine la primele semne de degradare a pacientului
2) Tratament bazat pe dovezi pt IMA, pt a prevenit decesele prin ischemie miocardica
3) Preventia RA medicamentoase, prin implementarea evaluarii judicioase a medicatiei
4) Preventia infectiilor de cateter venos central, prin strategii interdependente bazate pe dovezi stiintifice
5) Preventia infectiilor de plaga chirurgicala, prin administrarea perioperatorie corecta si la momentul oportun al Abx
6) Preventia pneumoniei asociate ventilatiei mecanice- prin implementarea unor strategii interdependente bazate pe dovezi stiintifice
Aceste dovezi au dus la salvarea a aprox 122.000 d evieti.
Chirurgie efectuată pe partea greşită a corpului
Chirurgie efectuată pe un alt pacient (greşit)
Procedură chirurgicală greşită pe un pacient
Lăsarea unui obiect străin în pacient după chirurgie sau altă procedură
Decesul intraoperator sau imediat postoperator la un pacient sănătos
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu utilizarea medicamentelor, a dispozitivelor sau a produselor biologice contaminate, asigurate de unitatea sanitară
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu utilizarea în îngrijirea pacientului sau funcţionarea unui dispozitiv folosit în alt mod faţă de cel adecvat
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu embolia gazoasă intravasculară pe parcursul îngrijirii într-o unitate sanitară
Copil externat persoanei greşite
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu dispariţia pacientului pentru >4 ore
Sinucidere sau tentativă de sinucidere care conduce la dizabilitatea severă a pacientului pe parcursul îngrijirii acestuia într-o unitate sanitară
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu o eroare de medicaţie
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu o reacție hemolitică pe fondul administrării de sânge sau produse de sânge incompatibile ABO (transfuzia unei grupe de sânge greşite)
Decesul matern sau dizabilitate severă asociate cu travaliul sau naşterea la o sarcină cu risc scăzut pe parcursul îngrijirii într-o unitate sanitară
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu hipoglicemie debutată pe parcursul îngrijirii pacientului într-o unitate sanitară
Deces sau dizabilitate severă (icter nuclear) asociate cu eşecul identificării şi tratării icterului la nou-născuţi
Ulcere de presiune stadiul 3 sau 4 dobândite după internarea într-o unitate sanitară
Decesul pacientului sau dizabilitate severă din cauza manipulării terapeutice a coloanei vertebrale
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate unui şoc electric pe parcursul îngrijirii într-o unitate sanitară
Orice incident, în care o conductă pentru oxigen sau alt gaz care trebuie administrat pacientului, conţine gazul greşit sau este contaminat cu substanţe toxice
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate cu arsuri suferite din orice sursă pe parcursul îngrijirii într-o unitate sanitară
Decesul pacientului asociat cu cădere pe parcursul îngrijirii într-o unitate sanitară
Decesul pacientului sau dizabilitate severă asociate folosirii mijloacelor de contenţie sau a balustradelor de pat pe parcursul îngrijirii într-o unitate sanitară
Orice tip de îngrijire medicală indicată sau practicată de cineva care pretinde a fi medic, asistent, farmacist sau alt profesionist autorizat în sănătate
Răpirea unui pacient indiferent de vârstă
Agresiunea sexuală asupra unui pacient în interiorul sau în incinta unei unităţi sanitare
Decesul sau rănirea importantă a unui pacient sau a unui membru al personalului medical rezultate din agresiunea fizică (de exemplu, lovire) care are loc în interior sau în incinta unei unităţi sanitare
LAWRENCE
CHIRURGIE GENERALĂ
AUDIO
LAWRENCE
CHIRURGIE GENERALĂ
ZAP
SINOPSIS DE MEDICINĂ
AUDIO
SINOPSIS DE MEDICINĂ
ZAP