Infecţiile chirurgicale

Termenul de infecție chirugicală se referă atât la infecţiile care apar post-operator, asociate deci intervenţiilor chirurgicale, cât şi la infecţiile de novo, care necesită evaluare şi tratament chirugical de urgenţă.

 

Majoritatea acestor infecţii sunt comunitare şi necesită un tratament simplu, centrat pe incizie, evacuare si drenaj; totuşi, infecţiile mai complexe şi mai invazive impun explorare chirurgicală de urgenţă, debridare radicală şi drenaj.

 

Acest capitol trece în revistă principiile de bază referitoare la etiologia, diagnosticul, riscurile şi tratamentul celor mai frecvente forme de infecţii chirurgicale.

PATOGENIA INFECȚIILOR

Pot duce la infecţii severe care să necesite un act chirurgical:

  • intervenţiile chirurgicale programate
  • leziunile traumatice
  • contaminarea bacteriană non-traumatică

 

După contaminare bacteriană → organismul iniţiază un proces de apărare bine definit.

 

Există o multitudine de factori care ţin de gazdă ce afectează virulenţa bacteriană, precum şi răspunsul celular al gazdei, care la rândul lor vor altera patogeneza bolii infecţioase (Tabelul 8-1).

  • hematoamele ⇒ constituie un mediu bogat în fier care potenţează multiplicarea bacterienă
  • hemoglobina ⇒ inhibă eficacitatea răspunsului neutrofilic de eradicare a microorganismelor
  • sângele ⇒ mediu excelent pentru proliferarea bacteriană trebuie acordată o atenţie sporită hemostazei înaintea închiderii planurilor chirurgicale
  • ţesuturile devitalizate ⇒ mediu propice dezvoltării bacteriene prin absenţa celulelor responsabile de apărare debridarea minuţioasă a ţesuturilor devitalizate este absolut necesară pentru o vindecare corespunzătoare

 

Potenţiale porți de intrare pentru agenţi patogeni, care impun o evaluare corectă a raportului risc/beneficiu înaintea oricărui act invaziv pot fi corpii străini:

  • firelele de sutură
  • tuburile de dren
  • sondele urinare
  • cateterele venoase constituite

Factorii sistemici (ex. şocul, hipovolemia, hipoxia, comorbidităţile) vor influenţa, de asemenea, răspunsul imun în faţa infecţiilor

 

  • șocul
    • duce la hipoperfuzie tisulară şi acidoză metabolică, care va slăbi capacitatea de apărare a organismului
    • hipoperfuzia periferică şi disfuncţia celulară consecutivă cresc numărul complicaţiilor septice în cazul pacienţilor cu leziuni traumatice sau cu intervenţii chirurgicale elective recente

 

  • oxigenarea
    • este o componentă metabolică esenţială pentru fagocitoză şi distrucţie intracelulară
    • oxigenarea ineficientă (asociată fie hipoperfuziei, fie ventilării inadecvate) determină acidoză la nivelul zonei potenţial contaminate, ceea ce va creşte semnificativ riscul de apariţie a unei infecţii

 

  • comorbidităţile pacienţilor trebuie luate în calcul atunci când se stabileşte susceptibilitatea către infecţii chirurgicale:

 

    • pacienţii cu diabet zaharat prezintă:
      • alterarea funcţiei neutrofilelor
      • microcirculaţie deficitară

 

    • persoanele obezehipoperfuzie tisulară, din cauza vascularizaţiei precare a ţesutului adipos

 

    • malnutriţia ⇒ creşte vulnerabilitatea gazdei la infecţii

 

    • consumul cronic de alcool afectează răspunsul imun

 

    • afecţiune cronică care modifică funcţia sistemului imun poate creşte riscul de a dezvolta o astfel de infecţie
      • corticosteroizii, chimioterapia din managementul pacientului cu cancer şi imunosupresia post-transplant vor creşte riscul ca pacientul să dezvolte o infecţie chirurgicală

TABELUL 8-1

Factorii de risc care cresc incidenţa infecţiilor chirurgicale

Locali

  • Hematom de plagă
  • Ţesut necrotic
  • Corp străin
  • Obezitate
  • Contaminare

Sistemici

  • Vârstă înaintată
  • Şoc (hipoxie, acidoză)
  • Diabet zaharat
  • Malnutriţie protein-calorică
  • Alcoolism acut şi cronic
  • Terapie cu corticosteroizi
  • Chimioterapia cancerului
  • Imunosupresie (dobândită şi indusă)
  • Infecţie locală diseminată sistemic

PREVENȚIA INFECȚIILOR CHIRURGICALE

Pregătirea mecanică

Prevenirea infecţiilor de la nivelul plăgii chirurgicale (IPC) începe cu o pregătire adecvată a acesteia.

 

Majoritatea infecţiilor chirurgicale sunt rezultatul contaminării cu flora endogenă a pacientului.

 

Aşadar, o pregătire optimă a zonei în care se va practica incizia este necesară pentru minimizarea potenţialului de contaminare.

 

Pacienţii trebuie să facă duş cu săpun sau soluţii antiseptice cu o seară înaintea intervenţiei chirurgicale.

 

Părul corporal ar trebui tuns şi nu ras pentru a preveni iritaţiile tegumentare care pot constitui astfel o poartă de intrare.

 

Îndepărtarea părului trebuie făcută imediat înaintea intervenţiei programate.

 

Pregătirea tegumentelor trebuie să includă utilizarea unui agent antiseptic pe bază de alcool pentru a reduce flora endogenă.

 

Respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie minimizează şansele de contaminare intraoperatorie.

 

Reducerea semnificativă a ratei IPC se face prin:

  • reducerea duratei intervenţiei chirurgicale
  • menţinerea temperaturii corporale în limite normale
  • controlul glicemiei 

Tehnica chirurgicală corespunzătoare joacă, de asemenea, un rol în reducerea infecţiei postoperatorii.

 

Ţesutul devascularizat şi materialele străine trebuie îndepărtate pentru a elimina eficient orice potenţial focar de creştere bacteriană.

 

În plus, hemostaza adecvată şi îndepărtarea cheagurilor mari de sânge din plagă vor reduce riscul de IPC.

 

Menţinerea perfuziei şi a oxigenării tisulare adecvate prin substituţie volemică intraoperatorie şi prin administrare de oxigen poate reduce, de asemenea, IPC.

Antibioterapie perioperatorie

Antibioterapia perioperatorie cu scop profilactic trebuie adaptată în funcţie de:

  • amploarea intervenţiei chirurgicale
  • potenţiali germeni patogeni care pot fi întâlniţi în contextul chirurgiei elective

 

Dozarea adecvată a antibioticului cu obţinerea concentraţiei maxime în circulaţie şi în ţesuturi în momentul efectuării inciziei este necesară pentru prevenirea infecţiilor.

 

Ca regulă generală, antibioticele sistemice, administrate după contaminarea plăgii cu germeni patogeni, nu sunt eficiente în stoparea procesului infecţios.

 

S-a demonstrat că utilizarea antibioticelor preoperatorii reduce rata de IPC, ceea ce duce la scăderea numărului de zile de spitalizare şi de îngrijire în unităţile de terapie intensivă, a costurilor, a riscului de respitalizare şi a mortalităţii.

Pentru a asigura o concentraţie optimă de antibiotic în circulaţie şi ţesuturi, doza de antibiotic preoperator se administrează cu o oră înainte de incizie.

 

Unele tipuri de antibiotice, precum fluoroquinolonele şi vancomicina, necesită administrarea de-a lungul a 1-2 ore; acest lucru impune ca administrarea acestor agenţi să înceapă cu 120 de minute înainte de efectuarea inciziei.

 

Administrarea unor doze suplimentare intraoperatorii este necesară dacă:

  • durata intervenţiei depăşeşte de două ori timpul de înjumătăţire al antibioticului
  • există pierderi excesive de sânge

 

Antibioticul ales trebuie să fie:

  • sigur
  • bine tolerat de către pacient
  • să aibă un timp de înjumătăţire lung 
  • să aibă un spectru anti microbian adecvat procedurii planificate

 

Recomandările Surgical Infection Society, în ceea ce priveşte selecţionarea antibioticelor profilactice pentru intervenţiile comune, sunt prezentate în Tabelul 8-2

Utilizarea perioperatorie a antibioticelor necesită o bună înţelegere a tipului de intervenţie chirurgicală şi anticiparea potenţialilor germeni patogeni care ar putea determina o infecţie (Tabelul 8-3).

 

Cazurile ‘curate‘, cu risc redus de contaminare, nu necesită antibioterapie profilactică.

 

Cu toate acestea, antibioterapia profilactică este indicată în situaţiile în care se folosesc materiale protetice (meşe, dispozitive ortopedice, grefe vasculare sintetice) pentru a reduce probabilitatea de infecţie la nivelul acestora.

 

Pentru situaţiile în care există riscul unei contaminări minime din flora endogenă (curat-contaminate), trebuie luată în considerare sursa, deoarece riscul de IPC în aceste cazuri este de trei ori mai mare.

 

Chirurgia tubului digestiv superior necesită acoperire Gram-pozitivă şi Gram-negativă.

 

Chirurgia tubului digestiv inferior necesită adăugarea acoperirii anaerobilor.

 

Contaminarea majoră implică perforaţia intestinală şi scurgerea conţinutului intestinal cu implicare polimicrobrobiană.

 

Riscul general de infecţie pentru cazurile contaminate creşte de 5-10 ori faţă de cazurile curate.

 

Plăgile ‘murdare’ implică existenţa contaminării sau a infecţiei şi prezintă astfel cel mai mare risc de apariţie a infecţiei, ajungând la aproximativ 50%.

 

Antibioticele pot fi considerate terapeutice în aceste cazuri.

Antibioterapia perioperatorie este continuată postoperator mai puţin de 24 de ore.

 

În majorarea cazurilor chirurgicale, s-a dovedit că antibioterapia efectuată mai mult de 24 de ore creşte rezistenţa bacteriană şi nu aduce beneficii suplimentare în ceea ce priveşte apariţia IPC.

 

În anumite tipuri de intervenţii chirurgicale, precum chirurgia cardiacă, utilizarea antibioterapiei poate fi extinsă la 48 de ore.

 

Atunci când antibioticele sunt utilizate pentru a trata o infecţie, se continuă administrarea agentului empiric până la documentarea sensibilității bacteriene la un antibiotic specific prin antibiogramă.

 

În cazul în care antibioticul profilactic se regăseşte în antibiogramă sau în protocolul de tratament al unei anumite patologii, aşa cum ar fi în cazul unei apendicite perforate, dozele trebuie ajustate atent, trecând de la profilaxie la curativitate. 

TABELUL 8-2

Selecţia antibioticelor profilactice pentru chirurgia electivă

Procedura chirurgicală

Agenţi recomandaţi

Agenţi pentru pacienţii cu alergie la β-lactamine

Cardiacă sau vasculară

cefazolină

cefuroxim

× clindamicină

× vancomicină

Ortopedică

cefazolină

× clindamicină

× vancomicină

Gastroduodenală

cefazolină

× clindamicină / vancomicină + aminoglicozid / aztreonam / fluorochinolonă

Tract biliar

cefazolină

cefoxitin

cefotetan

cehriaxonă

ampicilină-sulbactam

× clindamicină / vancomicină + aminoglicozid / aztreonam / fluorochinolonă

Intestin subţire

cefazolină + metronidazol

cefoxitin

cefotetan

× clindamicină + aminoglicozidă / aztreonam / fluorochinolonă

Colorectală

cefazolină + metronidazol

cefoxitin

cefotetan

ampicilină-sulbactam

ceftriaxonă + metronidazol

ertapenem

× clindamicină + aminoglicozidă / aztreonam / fluorochinolonă

× metronidazol + aminoglicozid / fluorochinolonă

Histerectomie

cefazolină

cefotetan

cefoxitin

ampicilină-sulbactam

× clindamicină / vancomicină + aminoglicozid / aztreonam / fluorochinolonă

TABELUL 8-3

Clasificarea plăgilor chirurgicale după nivelul de contaminare

Plagă

Contaminarea bacteriană

Sursa contaminării

Frecvenţa infecţiei (%) 

Exemple

Curat

Gram-pozitiv

Sala de operaţie, echipa chirurgicală, pielea pacientului

3

hernie inghinală

tiroidectomie

mastectomie

grefă aortică

Curat contaminată

Polimicrobiană

Colonizarea endogenă a pacientului

5-15

rezecţia electivă a colonului

rezecţie gastrică

tubul de gastrostomă

explorarea căii biliare principale

Contaminată

Polimicrobiană

Contaminarea macroscopică

15-40

contaminare cu conţinut GI în intervenţiile elective

ulcer perforat

Murdară

Polimicrobiană

Infecţie stabilită

40-50

drenarea abcesului intraabdominal

rezecţia intestinului infarctat

CLASIFICAREA DUPĂ MODUL DE DOBÂNDIRE

Infecţiile chirurgicale pot fi grupate după modul de dobândire în:

  • comunitare 
  • intraspitaliceşti

 

Infecţiile dobândite în comunitate sunt procese infecţioase care debutează înainte de spitalizare, fiind, de obicei, motivul pentru care pacientul necesită tratament.

 

Infecţiile dobândite în spital apar ca urmare a actului medical sau în timpul tratamentului şi sunt denumite nosocomiale.

Infecţiile nosocomiale

Infecţia nosocomială este de departe cea mai frecventă complicaţie care afectează pacienţii spitalizaţi.

 

Se estimează că 5% dintre pacienţii spitalizaţi vor dobândi cel puţin o infecţie nosocomială în timpul internării.

 

Infecţiile nosocomiale sunt asociate cu o creştere semnificativă a morbidităţii şi mortalităţii şi adesea pot fi prevenite.

 

Tratamentul infecţiei nosocomiale este în mare măsură un tratament suportiv:

  • controlul sursei de infecţie prin drenaj sau debridare
  • iniţierea unui tratament antibiotic adecvat
  • susţinerea insuficienţei de organ

 

Prevenţia, ori de câte ori este posibilă, reprezintă cel mai bun tratament.

Alegerea corectă a antibioterapiei empirice, poate avea un impact semnificativ asupra prognosticului pacienţilor cu infecţii nosocomiale.

 

De exemplu, până la 30% din pacienţii cu infecţii de cateter, au tratament antimicrobian inadecvat.

 

Mortalitatea acestor pacienţi este de două ori mai mare decât a pacienţilor cu acoperire antimicrobiană adecvată.

 

Observaţii similare au fost demonstrate şi la pacienţii cu pneumonie asociată ventillaţiei mecanice.

 

În esenţă, riscul de deces creşte când antibioterapia empirică este întârziată sau inadecvată.

 

Prin urmare, diagnosticul precoce şi adecvat, împreună cu tratamentul rapid iniţiat al infecţiilor, ar trebui să fie o prioritate majoră în ceea ce priveşte pacienţii spitalizaţi.

Febra postoperatorie

Febra care apare în perioada postoperatorie poate fi un indicator timpuriu al dezvoltării unei infecţii.

 

Cei şase W clasici enumeraţi în Tabelul 8-4 oferă o abordare sistematică pentru a favoriza identificarea etiologiei febrei.

 

Febra precoce este, de obicei, rezultatul atelectaziei pulmonare, care, de regulă, răspunde la exerciţii de respiraţie profundă şi la eliminarea secreţiilor din căile respiratorii prin expectoraţie.

 

Febra apărută tardiv în perioada postoperatorie poate avea drept cauze:

  • infecţie de plagă sau de tract urinar
  • flebită la nivelul cateterului intravenos
  • tromboflebită profundă

 

Dezvoltarea infecţiilor profunde sau a abceselor este de obicei identificată cu întârziere.

 

Febra medicamentoasă este rar întâlnită şi trebuie luată în considerare numai atunci când toate celelalte cauze evidente ale febrei au fost excluse.

 

Febra postoperatorie impune o examinare atentă a pacientului şi a foii de observaţie a acestuia pentru identificarea etiologiei.

 

Tratamentul cu antibiotice trebuie iniţiat numai atunci când a fost identificată o sursă infecţioasă specifică.

TABELUL 8-4

Cei 6 ‘W’ ai febrei postoperatorii

Localizare/Sursă

Momentul apariţiei postoperatorii (zile)

Wind – Vânt

1-2

Water – Apă

2-3

Wound – Plagă

3-5

Walking – Imobilizare

5-7

W” abscess – Abces

7-10

Wonder drugs – Medicamente minune

întotdeauna, cu condiţia să fie excluse alte etiologii

Infecţii ale plăgii chirurgicale

IPC reprezintă aproximativ 20% din totalul infecţiilor dobândite în spital, determinând costuri de îngrijire mai ridicate şi perioade de spitalizare prelungite, şi pot fi împărţite în subcategorii în funcţie de profunzinea afectării infecţioase a ţesuturilor.

 

Diagnosticul de infecţie chirurgicală superficială se stabileşte în majoritatea cazurilor clinic, prin examinarea inciziei şi a tegumentelor înconjurătoare care vor prezenta eritem şi drenaj purulent.

 

 IPC superficială  implică tegumentele şi ţesuturile subcutanate şi este cel mai frecvent tip de IPC.

 

Din punct de vedere clinic, aceasta variază de la o simplă celulită locală la o infecţie francă a întregii plăgi superior de fascii.

 

Tratamentul include antibiotice per os (acoperire Gram-pozitivă) pentru celulită şi redeschiderea chirurgicală a plăgii în cazul evacuărilor purulente.

 

În  IPC profunde  şi cele cu extindere în cavităţi sau organe, poate fi prezentă febra şi/sau leucocitoza.

 

IPC profunde sunt extinse la muşchi şi fascii.

 

Tratamentul IPC profunde necesită redeschiderea plăgilor şi frecvent debridarea chirurgicală a ţesutului necrotic.

 

Infecţiile profunde ale plăgilor abdominale pot duce la necroză fascială şi la dehiscenţă.

 

În unele dintre aceste cazuri, debridarea fasciei necrozate şi sutura secundară este cel mai bun tratament pentru a preveni eviscerarea.

 

În cazuri mai severe, infecţiile se pot răspândi de-a lungul planului fascial, provocând necroză fascială, infecţie sistemică şi sepsis.

 

Controlul sursei prin debridare radicală şi antibioterapie intravenosă cu spectru larg este necesar pentru a trataa cu succes aceste infecţii severe.

 

Din cauza pierderilor extinse de ţesut, reconstrucţia peretelui abdominal în astfel de cazuri poate fi dificilă.

 

 Infecţiile intracavitare sau intraparenchimatoase  sunt infecţii care implică cavitaţi sau organe asupra cărora s-a intervenit chirugical.

 

Acest tip de infecţii include:

    • peritonita secundară
    • abcesul intraabdominal 
    • empiemul

 

Ele sunt adesea consecinţa unui control inadecvat al sursei iniţiale de contaminare bacteriană.

 

Uneori, o colecţie subfascială se poate manifesta la fel ca o simplă supuraţie parietală deoarece abcesul încearcă să se exteriorize din profunzime la nivelul plăgii superficiale.

 

Acest lucru poate fi dificil de diferenţiat, fără ajutorul investigaţiilor imagistice.

 

 Infecţiile intra-abdominale  sunt, de obicei, polimicrobiene, iar administrearea empirică de antibiotice cu spectru larg ar trebui să înceapă imediat după stabilirea diagnosticului.

 

Acoperirea anaerobă ar trebui să fie luată în considerare ţinând cont de sursă şi de posibilii contaminanţi bacterieni locali.

 

 Infecţiile intratoracice  sunt rar polimicrobiene, astfel încât selecţia antibioticelor ar trebui orientată către patogenii suspicionaţii în funcţie de patologia fiecărui pacient în parte.

 

Pacienţii cu infecţii în spaţiile profunde se pot decompensa rapid din cauza extinderii sistemice a infecţiei şi a sepsisului.

 

Diagnosticul şi tratamentul rapide sunt necesare pentru a preveni morbiditatea şi mortalitatea.

 

Tomografia computerizată (CT) cu contrast este un instrument de diagnostic util atunci când este suspectat acest tip de infecţie.

 

Multe colecţii izolate pot fi drenate percutanat folosind ghidaj radiologic; cu toate acestea, cei cu sursă de contaminare activă provenită de la dispozitive implantate şi infectate sau cei cu dehiscenţe anastomotice vor necesita reintervenţie chirurgicală.

Infecţiile intra-abdominale

Infecţia intra-abdominală postoperatorie este o IPC de organ / cavitate.

 

În general, aceasta se manifestă clinic în două moduri.

 

Primul şi cel mai puţin frecvent este  peritonita difuză cu sepsis .

 

Aceasta este, de obicei, asociată cu:

    • dehiscenţa majoră a unei anastomoze intestinale

sau

    • perforaţia şi vărsarea conţinutului enteric sau biliar în cavitatea peritoneală

 

În aceste cazuri, reintervenţia este necesară pentru controlul sursei.

 

Cei mai importanţi indicatori ai necesităţii reintervenţiei sunt:

    • durerea abdominală difuză
    • apărarea musculară
    • febra
    • leucocitoza
    • starea toxico-septică (mai degrabă decât investigaţiile imagistice)

 

Al doilea tip mai frecvent întâlnit este formarea unui  abces intra-abdominal localizat , rezultat din scurgeri anastomotice mici sau din contaminări intraoperatorii.

 

De obicei, febra persistentă, leucocitoza sau ileusul determină cercetarea unui posibil abces intra-abdominal.

 

CT-ul cu contrast enteric şi intravenos este cel mai util test de diagnostic pentru a evalua abcesul intraabdominal, acesta fiind capabil sa deceleze o colecţie lichidiană bine organizată cu contrast periferic.

 

Drenajul percutan, ghidat ecografic sau CT, este metoda terapeutică de elecţie pentru abcesele localizate.

 

Controlul sursei prin reintervenţie este necesar atunci când există:

    1. o sursă de contaminare continuă, precum o perforaţie intestinală sau o scurgere anastomotică sau o fistulă
    2. ţesut devitalizat care necesită debridare
    3. eşuarea drenării percutanate
    4. progresie spre peritonită generalizată

 

În toate cazurile de infecţii intra-abdominale, controlul surselor primare reprezintă un pas obligatoriu în planul de tratament.

 

Simpla antibioterapie sistemică nu va fi suficientă.

 

Terapia cu antibiotice pentru infecţii intraabdominale ar trebui să acopere în mod corespunzător patogenii inerenţi sursei de contaminare.

 

După un control adecvat al sursei primare, durata antibioterapiei nu trebuie să fie mai lungă de 2 zile de la încetarea febrei şi a leucocitozei.

 

Un studiu randomizat recent (STOP-IT) a demonstrat o evoluţie similară la pacienţii cu infecţii intra-abdominale trataţi cu o cură de antibiotice de 4 zile în comparaţie cu cei trataţi o perioadă mai îndelungată.

Empiemul

Revărsatele pleurale sunt frecvente la pacienţii cu patologie chirurgicală importantă.

 

Cel mai adesea, acestea sunt cauzate de:

  • supraîncărcare de volum
  • efuziuni simpatice
  • efuziune parapneumonică

 

Atunci când un pacient aflat în perioada postoperatorie dezvoltă semne sistemice de infecţie (febră, sindrom de răspuns inflamator sistemic, leucocitoză) şi un revărsat pleural, se impune efectuarea unei toracocenteze cu examinarea lichidului recoltat.

 

O revărsat pleural de tip transudat este cauzat de forțe hidrostatice crescute şi are un conţinut redus de proteine, în timp ce o efuziune exudativă este cauzată de permeabilitate crescută şi are un conţinut ridicat de proteine.

 

Poate ajuta la determinarea tipului de efuziune analizarea:

  • lactat dehidrogenazei (LDH)
  • glucozei
  • pH-ului
  • numărului de celule
  • coloraţiei Gram

 

Efuziunile exudative produse de inflamaţie au:

  • pH < 7,2
  • glucoză < 60 mg/dL 
  • ± LDH > 3× nivelul seric

 

Coloraţia Gram sau culturile pot fi pozitive, deşi la o treime din pacienţii cu empiem, microorganisme nu sunt identificate în lichid.

 

Diagnosticul poate fi confirmat, de obicei, prin CT cu identificarea unei colecţii loculate cu limită de demarcaţie periferică.

 

La pacienţii simptomatici sau la pacienţii cu revărsate cu caracter exsudativ la prelevarea prin toracocenteză, trebuie efectuat un drenaj adecvat al spaţiului pleural.

 

Deşi toracocenteza terapeutică repetată poate fi suficientă în unele cazuri, drenajul chirurgical este de obicei necesar fie prin toracoscopie fie, pentru cazuri mai avansate, prin toracotomie şi decorticare. 

Pneumonia asociată spitalizării şi ventilaţiei mecanice

Pneumonia asociată spitalizării şi pneumonia asociată ventilatomlui (PAV) reprezintă împreună 22% din toatalul infecţiilor dobândite în spital, ceea ce le face cele mai frecvente infecţii nosocomiale.

 

Aproximativ 10% dintre pacienţii care necesită ventilaţie mecanică sunt diagnosticaţi cu PAV, iar această rată nu a scăzut în ultimul deceniu.

 

Sunt substanţial mai mari la pacienţii ventilaţi mecanic şi diagnosticaţi cu PAV în comparaţie cu cei fără PAV:

  • durata ventilaţiei mecanice
  • spitalizarea
  • mortalitatea
  • costul îngrijirilor

 

Diagnosticul de PAV este suspectat atunci când pacientul are un infiltrat/consolidare pe radiografia toracică, nouă sau în progresie, împreună cu semne clinice precum:

  • febră
  • leucocitoză sau leucopenie
  • secreţii bronşice purulente nou apărute sau mai abundente
  • afectarea schimbului gazos

 

Pacienţii suspectaţi de PAV ar trebui să fie evaluaţi continuu prin prelevarea de probe cu ajutorul bronhoscopiei (lavaj bronhoalveolar, periaj bronşic protejat) sau prin eşantionare bronşică oarbă (mini-lavaj bronhoalveolar) pentru culturi cantitative.

 

Alternativ, eşantionarea noninvazivă cu aspiraţie endo-traheală pentru culturi semi-cantitative se poate efectua pentru ghidarea terapiei cu antibiotice.

 

O cultură cantitativă pozitivă este definită ca:

  • ≥ 104 unităţi formatoare de colonii (UFC)/mL pentru lavajul bronhoalveolar
  • ≥ 103 CFU/mL pentru periajul bronşic de protecţie

 

O cultură din aspiratul endotraheal negativă are o valoare predictivă negativă foarte puternică.

 

Odată ce pacientul este suspectat cu PAV, trebuie să iniţieze antibioterabia empirică.

 

Aceasta se va baza în mare parte pe riscul pacientului de a avea germeni rezistenţi.

 

În general, pacienţii spitalizaţi < 5 zile prezintă un risc scăzut pentru germeni rezistenţi.

 

Acoperirea cu antibiotice trebuie să includă Staphylococcus aureus şi bacterii Gram-negative.

 

Pacienţii imunocompromişi sau cei spitalizaţi > 5 zile sau care prezintă sindrom de detresă respiratorie acută la momentul diagnosticului au un risc ridicat pentru infecţii cu organisme multi-rezistente.

 

În acest context, acoperirea cu antibiotice empirice ar trebui să includă Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) şi Pseudomonas.

 

După ce germenul patogen în cauză a fost identificat prin cultură, antibioticele empirice trebuie adaptate la spectrul cel mai îngust posibil pentru a acoperi microorganismul (microorganismele).

 

În cazul pacienţilor cu culturi negative din aspiratul endotraheal sau al pacienţilor cu culturi bronşice cantitative sub pragul de diagnostic, antibioterapia empirică trebuie oprită.

 

Tratamentul cu antibiotice specifice timp de 7 zile este suficient pentru majoritatea pacienţilor cu PAV.

 

Tentativele de prevenire a PAV au dus la dezvoltarea unui grup de intervenţii care, atunci când sunt combinate, par să aibă un impact mai mare în comparaţie cu orice alt efort individual.

 

Principiile de bază pentru prevenirea PAV sunt:

  1. reducerea sedării şi întreruperea zilnică a acesteia
  2. evaluarea disponibilităţii pentru detubare zilnic cu încercări de respiraţie spontană
  3. menţinerea şi îmbunătăţirea condiţiei fizice prin mobilizare precoce
  4. reducerea la minimum a acumulării de secreţii deasupra manşetei tubului endotraheal folosind un tub endotraheal cu un dispozitiv de aspiraţie subglotic
  5. ridicarea toracelui prin poziţionarea patului a 30-45° 
  6. menţinerea circuitului ventilatorului (se va schimba numai atunci când este vizibil murdar sau defect)

 

Respectarea acestor recomandări a demonstrat o reducere semnificativă a timpului în care pacienţii necesită asistenţa ventilatorului, ceea ce duce la scăderea ratei de PAV. 

Infecţiile tractului urinar

Cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea unei infecţii de tract urinar (ITU) este prezenţa unui cateter endo-vezical.

 

Rata ITU asociate cateterului depinde în mod direct de:

  • tehnica de plasarea a sondei urinare 
  • durata menţinerii acesteia

 

Prin urmare, necesitatea unui cateter urinar trebuie evaluată zilnic, iar cateterele trebuie îndepărtate imediat ce nu mai sunt indicate.

 

Alte strategii de prevenţie includ:

  • montarea cateterului în condiţii de asepsie
  • menţinerea sistemului de drenaj închis
  • igiena uretrală zilnică

 

Diagnosticul de ITU postoperatorie se stabileşte în mod clasic printr-o cultură bacteriană cantitativă > 100.000 de organisme/mL de urină.

 

Cu toate acestea, bacteriuria nu înseamnă sepsis urinar invaziv şi, de obicei, nu este o sursă de febră la pacienţii aflaţi în perioada postoperatorie.

 

În cele mai multe cazuri, culturile urinare pozitive ale unui pacient cu sondă urinară se negativează după îndepărtarea acesteia.

 

În absenţa unei obstrucţii funcţionale sau anatomice a fluxului de urină, bacteriemia sistemică cu punct de plecare în tractul urinar este neobişnuită, iar febra postoperatorie nu trebuie atribuită tractului urinar, chiar şi în prezenţa culturilor urinare pozitive.

 

Căutarea altor surse de febră ar trebui să fie întreprinsă în aceste scenarii clinice.

Infecţii dobândite în comunitate

Infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi

Infecţiile ţesuturilor moi frecvent întâlnite sunt prezentate în Tabelul 8-5.

 

Celulita, manifestată prin eritem care dispare la digitopresiune, este cauzată de streptococii de grup A (SGA), care răspund la terapia cu penicilină.

 

Stafilococii pot fi, de asemenea, cauza celulitei, mai ales dacă la locul afectat este prezentă supuraţia francă (puroi).

 

Leziunile supurative necesită incizie locală şi drenaj în plus faţă de terapia cu antibiotice.

 

MRSA este agentul etiologic implicat în din ce în ce mai multe infecţii comunitare, are o virulenţă crescută şi poate provoca necroză tisulară locală.

 

Infecţiile ţesuturilor moi caracterizate prin invazia germenilor patogeni, necroză tisulară şi semne sistemice de sepsis sunt denumite în mod colectiv infecţii necrozante de ţesuturi moi (INTM).

 

Infecţia necrozantă poate fi clasificată pe baza profunzimii invaziei:

  • celulită
  • fasceită
  • miozită

 

Toate acestea sunt urgenţe chirurgicale care necesită:

    • reechilibrare hidroelectrolitică agresivă 
    • antibioterapie intravenoasă cu spectru larg
    • debridare chirurgicală largă a ţesutului necrotic

 

Întârzierea diagnosticului şi a iniţierii tratamentului va duce la pierderi tisulare extinse, sau chiar la pierderea membrelor şi deces.

 

Cel mai caracteristic simptom este durerea disproporționată faţă de aspectul leziunii.

 

Alte manifestări clinice precoce includ:

  • edemul ce depăşeşte zona eritemului
  • desensibilizarea tegumentelor
  • epidermoliza 
  • decolorarea pielii

 

Manifestări tardive, de obicei asociate cu sepsis:

  • bulele
  • crepitaţiile
  • drenajul cu miros neplăcut
  • gangrena dermică

 

Leucocitoza şi hiponatremia, dacă sunt prezente, pot susţine suspiciunea clinică.

 

Examinarea imagistică radiologică (radiografie şi CT) poate evidenţia inflamaţie tisulară asimetrică şi prezenţa de gaz în ţesuturile moi.

 

Cu toate acestea, emfizemul ţesuturilor moi este detectat doar la 39% dintre pacienţi, iar absenţa acestuia nu exclude INTM.

 

Explorarea chirurgicală a zonei afectate este adesea necesară pentru a stabili cu exactitate prezenţa sau absenţa INTM.

 

Gangrena Furnier este un eponim care se aplică în mod specific INTM al organelor genitale şi perineului.

 

Majoritatea acestor infecţii sunt polimicrobiene.

 

Acoperirea antibiotică pentru aceşti pacienţi trebuie să includă:

    • MRSA
    • bacterii Gram-negative
    • bacterii anaerobe

 

Dacă se suspectează o infecţie cu SGA, trebuie adăugată penicilina în doze mari.

 

Un inhibitor al sintezei proteice, precum clindamicina, este frecvent utilizat deoarece, teoretic, reduce producţia de toxine.

 

Două INTM monomicrobiene merită atenţie specifică:

  • infecţia cu SAG 
  • mioneecroza clostridială

 

 Gangrena streptococică necrotizantă  apare rar la pacienţii chirurgicali.

 

Aceste infecţii sunt caracterizate de eritem care nu dispare la digitopresiune, cu flictene şi necroză francă a pielii.

 

Eritemul care nu dispare la digitopresiune indică tromboza subdermică a vascularizaţiei nutritive tegumentare.

 

Debridarea chirurgicală extinsă a zonei afectate şi combinaţia de penicilină în doză mare şi clindamicină reprezintă tratamentul adecvat.

 

Coloraţia Gram din lichidul flictenei sau din ţesutul obţinut în timpul debridării este utilă în diferenţierea acestei infecţii de alte infecţii necrotizante ale structurilor tegumentare.

 

 Mionecroza clostridiană  sau celulita clostridiană reprezintă infecţii fulminante care pot pune viaţa în pericol, caracterizate de necroză tisulară şi crepitaţii care avansează rapid (gangrena gazoasă).

 

Aceasta poate apărea încă din prima zi postoperator sau după leziuni tisulare, cel mai frecvent din plăgi prin puncţionare cu obiecte ascuţite, şi are o rată mare de mortalitate.

 

Atunci când este diagnosticată, gangrena gazoasă cu Clostridium, necesită o debridare chirurgicală radicală imediată.

 

Terapia cu antibiotice trebuie să includă penicilină în doze mari.

 

Clindamicina este o alternativă rezonabilă pentru pacienţii cu alergie la penicilină, precum şi tigeciclina, o glicilciclină înrudită cu tetraciclina.

 

Oxigenoterapia hiperbară poate fi utilizată pentru a creşte concentraţia locală de O2, ceea ce neutralizează direct bacteriile şi sprijină activitatea oxidativă a globulelor albe.

 

O2 hiperbar a fost folosit cu succes ca adjuvant pentru INTM în general şi pentru mionecroza clostridiană şi SAG în particular, dar nu este un substitut pentru debridarea chirurgicală agresivă.

 

Debridarea chirurgicală adecvată fără închiderea primară a plăgii previne mionecroza clostridiană sau celulita la majoritatea pacienţilor cu plăgi cu risc ridicat. 

TABELUL 8-5

Infecţii frecvente ale ţesuturilor moi

INTM = infecţii necrozante de ţesuturi moi

Infecţie

Etiologie

Organism(e) tipic(e)

Examen fizic

Tratament

Celulită

Poartă de intrare tegumentară

Streptococcus

cald la atingere

eritem difuz

durere

antibiotice sistemice

îngrijirea locală a plăgii

Furuncul

Carbuncul

Proliferare bacteriană în glandele şi criptele pielii

Staphylococcus

induraţie localizată

eritem

sensibilitate

tumefacție cu drenaj purulent

incizie şi drenaj

antibiotice sistemice

Hidrosadenită supurativă

Proliferare bacteriană în glandele sudo­ripare apocrine

Staphylococcus

multiple abcese mici, subcutanate

 de obicei axilare şi inghinale

drenaj purulent

incizia şi drenarea leziunilor mici

antibiotice sistemice

zonele mari vor necesita excizie locală largă şi grefă de piele

Limfangită

Infecție a vaselor limfatice

Streptococcus

tumefacția difuză și eritemul extremităţii distale

zone de striuri de inflamaţie de-a lungul canalelor limfatice

îngrijirea locală a plăgilor

antibiotice sistemice

îndepărtarea oricărui corp străin

ridicarea extremităţii

Gangrenă

INTM

Distrugerea ţesutului sănătos de enzimele microbiene virulente

Sinergic între:

Streptococcus / Staphylococcus

Mixtă aerobă / anaerobă

Clostridium

piele/fascie necrotică

tumefacție şi induraţie

drenaj cu miros neplăcut

crepitaţii cu emfizem subcutanat

frecvent cu semne sistemice toxice şi simptome de sepsis

debridare radicală/amputaţie a ţesuturilor implicate

îngrijire agresivă locală a plăgilor, cu debridare frecventă, după cum este necesar

antibiotice parenterale cu spectru larg 

Infecţii dobândite în comunitate

Tetanosul

Tetanosul (lockjaw) este cauzat de neurotoxina produsă de Clostridium tetani care afectează:

  • creierul
  • măduva spinării
  • nervii periferici

 

perioadă de incubaţie de 3-21 de zile

→ simptomele prodromalenelinişte şi cefalee

sunt urmate de spasme musculare descendente:

    • rigidizarea muşchiului maseter și a muşchilor gâtului
    • deglutiţie dificilă

ulterior răspândirea în restul corpului

 

Spasmele tonice generalizate violente, de obicei, apar în termen de 24 de ore de la debutul simptomelor, culminând cu stop respirator, care poate necesita intubaţie şi suport ventilator.

 

Implicarea nervilor autonomi poate produce tahicardie şi hipertensiune arterială episodice.

 

Diagnosticul se stabileşte clinic mai degrabă decât prin microbiologie, deoarece bacteria este izolată doar în 30% din cazuri.

 

Cheia managementului este prevenirea producţiei de exotoxine prin debridarea şi curăţarea tuturor rănilor în care sunt prezente ţesuturi devitalizate sau contaminate, la care se asociază un program de imunizare.

 

Imunoglobulina Tetanică (IGT) este recomandată pacienţilor cu tetanos.

 

IGT poate ajuta doar la eliminarea toxinei libere şi nu acţionează pe toxina legată deja de terminaţiile nervoase.

 

De obicei, IGT se administrează intramuscular şi se infiltrează în jurul plăgii.

 

Toţi pacienţii care au plăgi care pot fi porţi de intrare pentru tetanos, aşa cum este descris în Tabelul 8-6, beneficiază de profilaxie tetanică în conformitate cu recomandările Committee on Trauma of the American College of Surgeons, aşa cum este prezentat în Tabelul 8-7.

 

Pacienţilor cu plăgi cu risc crescut care nu au finalizat seria primară de trei imunizări împotriva tetanosului, trebuie să li se administreze IGT în plus faţă de vaccin.

 

Tetanosul la persoanele cu o serie primară documentată de toxoid tetanic este extrem de rar. 

TABELUL 8-6

Riscul de tetanos în funcţie de tipul plăgii

Cu predispoziţie la tetanos

Fără predispoziţie la tetanos

Vârstă

> 6 ore

< 6 ore

Tip

Zdrobire
Avulsie
Abraziune extinsă
Arsuri sau degerături

Ascuţit/curat

Contaminanţi

(pământ, salivă)

Prezenţi

Absenţi

TABELUL 8-7

Recomandări de profilaxie a tetanosului în managementul plăgilor la adulţii cu vârsta între 19-64 ani

Caracteristica

Curată, plagă minoră

Toate celelalte tipuri de plăgi a

Istoric de administrare a vaccinului antitetanic (doze)

Tdap sau Td b

IGT

Tdap sau Td b

IGT

Necunoscut sau <3 doze

Da

Nu

Da

Da

≥ 3 doze

Nu c

Nu

Nu d

Nu

a precum, dar nu exclusiv:

  • plăgi contaminare cu praf, pămănt, marerii fecale şi salivă
  • avulsii
  • plăgi prin împuşcare, prin zdrobire, arsuri sau degerături

 

b Tdap (teranos, difterie, pertusis) este preferat în comparaţie cu Td (tetanos, difterie) pentru adulţii care nu au primit niciodată Tdap. Td este preferat în comparaţie cu TT (toxoid tetanic) pentru adulţii care au primit Tdap anterior sau când Tdap nu este disponibil. Dacă TT şi IGT (imunoglobulina tetanică) au fost utilizate, ar trebui administrat vaccinul TT adsorbit mai degrabă decât cel fluid (pentru rapeluri).

 

c Da, dacă > 10 ani de la ultima doză de vaccin TT.

 

d Da, dacă > 5 ani de la ultima doză de vaccin TT.

Abcesul mamar

Abcesul mamar:

 

  • este caracterizat prin:
    • sensibilitate severă localizată
    • edem şi eritem asociate cu o formaţiune palpabilă

 

  • reprezintă o infecţie frecventă a ţesuturilor moi, de obicei de origine stafilococică

 

Factorii de risc pentru abcesul mamar includ:

  • alăptarea
  • vârsta maternă >30 de ani
  • prima sarcină
  • vârsta de gestaţie >41 de săptămâni
  • fumatul
  • obezitatea

 

Dezvoltarea abcesului mamar la o femeie care nu alăptează trebuie să sugereze medicului posibilitatea unui proces malign subiacent.

 

Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului clinic, cu confirmarea prin ecografie şi aspiraţia lichidului purulent.

 

Antibioticele antistafilococice şi aspiraţia serială ghidată ecografic ar trebui să fie opţiunea iniţială de tratament.

 

De obicei, 2-3 aspiraţii seriate la 2-3 zile distanţă sunt necesare pentru o rezoluţie completă.

 

În cazurile în care tegumentul supraiacent este compromis sau când aspiraţia serială eşuează, este nevoie de drenaj chirurgical.

 

Drenajul chirugical este acceptat şi ca tratament de primă intenţie; cu toate acestea, este asociat cu un rezultat cosmetic mai prost şi cu o rată mai mare de fistule de duct mamar.

 

Mamele care alăptează ar trebui încurajate să continue alăptarea sau pomparea chiar şi în cazul infecţiei mamare.

 

Unde există un risc de malignitate, trebuie efectuată biopsie. 

Abcesul perirectal

Aceste abcese rezultă din infecţii ale criptelor canalului anorectal şi se prezintă sub forma unor formaţiuni dureroase la nivelul zonei perianale.

 

Abcesul perirectal se poate extinde în pelvis, deasupra planşeului pelvin şi poate fi fatal, mai ales la pacienţii diabetici sau imunosupresați.

 

Abcesele perirectale sunt foarte dureroase şi, de obicei, necesită anestezie generală pentru examinare şi drenaj adecvat.

 

De obicei, tratamentul antibiotic este cu spectru larg, vizând atât anaerobii cât şi aerobii şi este necesar la pacienţii cu bacteriemie şi la cei cu celulită asociată.

 

Infecţia invazivă poate duce la necroza ţesutului subcutanat, care impune debridare chirurgicală largă.

Infecțiile mâinii

Deşi, în general, nu pun viaţa în pericol, infecţiile mâinilor pot duce la o morbiditate severă din cauza pierderii funcţiei ca urmare a pierderii de ţesut, a fibrozei şi a contracturii.

 

 Panariţiul  este o infecţie stafilococică a unghiei proximale care apare la nivelul şanţului marginii unghiale.

 

Drenarea simplă şi pansamentele calde reprezintă, de obicei, un tratament adecvat.

 

Panariţiile subcutane sunt infecţii profunde ale pulpei degetelor.

 

Aceste infecţii apar, de obicei, după leziuni penetrante ale falangei distale prin care pătrund patogeni şi sunt tratate, de regulă, prin drenaj.

 

 Abcesul subunghial  este extensia unui panariţiu profund şi este diagnosticat prin identificarea fluctuenţei la nivelul patului unghial.

 

Îndepărtarea unghiei este de obicei necesară pentru a permite o drenare adecvată.

 

Infecţiile neglijate ale degetelor pot duce la  tenosinovită , o infecţie care se extinde de-a lungul tecii tendonului.

 

Drenajul necesită deschiderea tecii pe întreaga lungime pentru a preveni necroza tendonului.

 

Leziunile penetrante sau extinse prin contiguitate dintr-un compartiment fascial învecinat  pot conduce la infecţii într-unul dintre cele trei compartimente ale spaţiului profund al mâinii.

 

O infecţie a spaţiului tenar provoacă durere şi tumefacţie la nivelul eminenţei tenare.

 

Policele este ţinut în abducţie în acest caz pentru a reduce durerea şi tensionarea tendoanelor.

 

Pierderea concavităţii normale ca urmare a tumefacţiei dureroase, în tensiune a palmei este caracteristică unui abces al compartimentului palmar.

 

Rareori, spaţiul hipotenar prezintă, în mod similar, tumefacţie şi durere la mobilizare.

 

Pentru aceste infecţii sunt necesare incizii şi drenaj imediat precum şi antibioterapie empirică cu spectru larg, ajustată ulterior confom antibiogramei şi continuată timp de 10 zile, în funcţie de răspunsul la tratament.

 

Muşcăturile umane ale mâinii sunt frecvente, iar potenţialul infecţios nu trebuie subestimat.

 

Contaminarea acestor plăgi cu flora orală aerobă şi anaerobă polimicrobiană contribuie la infecţii invazive în spaţiul profund, inclusiv tenosinovită.

 

Pentru a reduce complicaţiile infecţioase, este necesar:

    • lavajul abundent
    • debridarea ţesutului devitalizat
    • elevarea mâinii 
    • antibiotice cu spectru larg

 

Leziunile provocate de muşcătura umană sunt singurele leziuni penetrante ale mâinii care nu se închid primar.

 

Flora orală umană include agentul patogen invaziv Eikenella corrodens, un organism despre care se ştie că provoacă supuraţii de-a lungul tecilor tendoanelor, cu distrugeri tisulare extensive.

 

Mâna şi extremitatea superioară sunt adesea lezate şi de muşcături de animale.

 

Debridarea şi toaleta sunt necesare (ca în cazul muşcăturilor umane), dar agenţii patogeni implicaţi sunt cel mai uzual specii aerobe precum Pasteurella, atât de la câini, cât şi de la pisici. 

Infecţii ale piciorului

Infecţiile de la nivelul picioarelor rezultă ca urmare a leziunilor directe sau, mai frecvent, a tulburărilor mecanice şi metabolice care apar la pacienţii diabetici.

 

Infecţiile asociate traumatismelor sunt prevenite cel mai bine prin curăţarea adecvată a plăgilor în momentul producerii acestora.

 

Infecţiile indică spre posibila existenţă a unui corp străin sau a unei osteomielite subiacente.

 

Toţi corpii străini asociaţi cu infecţii necesită localizare şi îndepărtare pentru ca plaga să se poată vindeca.

 

Osteomielita necesită debridare chirurgicală şi antibioterapie pe termen lung.

 

Infecţiile piciorului la pacientul diabetic sunt o problemă frecventă din cauza neuropatiei, a deformărilor osoase consecutive şi a degenerării vasculare, ceea ce duce la ulceraţii ischemice şi de presiune.

 

Ulcerele plantare ale piciorului la nivelul capetelor metatarsienelor sunt tipice pentru astfel de ulceraţii de presiune.

 

O examinare amănunţită a piciorului infectat ar trebui să determine amploarea afectării vasculare şi neurologice.

 

Infecţiile spaţiului plantar se pot prezenta cu celulită dorsală.

 

Aşadar, în toate cazurile de celulită dorsală se impune căutarea unei surse plantare.

 

Osteomielita piciorului diabetic poate fi prezentă chiar şi atunci când plaga în sine nu prezintă semne de infecţie activă.

 

Plăgile cu expunere osoasă predispun la apariţia fenomenului de osteomielită şi trebuie investigate în acest sens.

 

De obicei, infecţiile piciorului diabetic sunt de natură polimicrobiană, incluzând Pseudomonas, bacterie frecvent întâlnită în această populaţie de pacienţi.

 

Trebuie obţinute culturi din ţesut (nu doar tampoane de suprafaţă), urmate de antibioterapie iniţială empirică cu spectru larg, debridare şi drenaj.

 

Eforturile ar trebui să se concentreze pe salvarea membrelor la aceşti pacienţi, deoarece amputarea este o consecinţă morbidă frecventă a acestor infecţii complexe.

 

Astfel de eforturi pot necesita tratarea bolii vasculare concomitente prin proceduri de revascularizare.

 

Antibioticele pot fi insuficiente fără pansamente speciale, corectarea punctelor de presiune prin utilizarea ortezelor şi/sau debridare chirurgicală şi îmbunătăţirea fluxului arterial

Infecţiile tractului biliar

Infecţiile tractului biliar sunt, de obicei, o consecinţă a obstrucţiei în arborele biliar fie la nivelul canalului cistic, fie al căii biliare principale.

 

Bacteriile implicate cel mai frecvent sunt Escherichia coli, Klebsiella spp. şi Enterococcus spp., în timp ce bacteriile anaerobe sunt rar întâlnite.

 

La pacienţii cu anastomoză bilio-enterală, probabilitatea de contaminare cu anaerobi este crescută.

 

Antibioticele sunt utilizate ca adjuvant al intervenţiei chirurgicale şi/sau endoscopice de drenaj eficient în vederea rezolvării infecţiei.

 

Colecistita acută este cea mai frecventă afecţiune inflamatorie a tractulului biliar.

 

Aceasta debutează cu obstrucţia canalului cistic prin material litiazic.

 

Bacteriile proliferează în mediul închis şi transformă inflamaţia într-un proces infecţios invaziv.

 

Presiunea endoluminală crescută, combinată cu infecţia bacteriană invazivă în perete, poate, de asemenea, compromite vascularizaţia vezicii biliare, ceea ce duce la ischemie, necroză şi perforaţie.

 

Prevenirea acestor complicaţii se realizează cel mai bine prin intervenţie chirugicală.

 

Infecţia proximal de o obstrucţie coledociană determină angiocolită.

 

Pacienţii cu acestă patologie prezină:

    • triada Charcot
      • febră fulminantă
      • durere abdominală în hipocondrul drept
      • icter 
    • pentada Reynold – daca se adăugă:
      • hipotensiune arterială 
      • alterarea stării mentale

 

Aceşti pacienţi prezintă, de obicei, sepsis sever sau şoc septic, însoţit de instabilitate hemodinamică, care necesită resuscitare volemică agresivă intravenoasă pentru a menţine tensiunea arterială medie.

 

Drenajul prompt al căii biliare, împreună cu administrarea de antibiotice sistemice empirice, sunt imperative.

 

Calea biliară principală poate fi drenată prin:

    • mijloace endoscopice
      • colangiopancreatografie retrogradă endoscopică cu extracţie de calculi şi sfincterotomie a sfincterului Oddi
    • plasarea unui colangio-cateter transhepatic percutanat
    • explorarea chirurgicală a căii biliare p1incipale

 

Colecistectomia ar trebui realizată odata ce patologia septică a fost corectată.

Peritonita acută

Petitonita acută apare atunci când în cavitatea peritoneală, care în mod normal este sterilă, sunt prezente bacterii.

 

Peritonita primară este peritonita bacteriană spontană care apare fără întreruperea continuităţii tractului gastrointestinal (GI) sau a cavităţii peritoneale.

 

De obicei, este monomicrobiană şi este mai frecvent întâlnită la alcoolicii cu ascită şi la pacienţii imunocompromişi.

 

Peritonita secundară apare ca urmare a contaminării din tractul GI perforat sau a contaminării prin catetere (catetere de dializă peritoneală).

 

De obicei, este polimicrobiană.

 

Peritonita provoacă dureri abdominale acute, de obicei însoţite de febră şi leucocitoză.

 

Examinarea abdomenului, în mod obişnuit, relevă sensibilitate marcată cu apărare musculară şi durere la percuţie.

 

Apărarea musculară generalizată, de tip ‘abdomen de lemn‘ este caracteristică peritonitei generalizate.

 

O radiografie toracică în ortostatism arată în mod obişnuit pneumoperitoneu sub-diafragmatic.

 

CT-ul este mai sensibil în detectarea pneumoperitoneului şi poate vizualiza chiar şi un volum mic de aer care ar putea fi trecut cu vederea la o radiografie simplă (Figura 8-1).

 

Ulcerele gastroduodenale perforate produc, de obicei, dureri abdominale cu debut acut la un pacient cu antecedente de disconfort abdominal anterior uşor sau absent.

 

Aproximativ 80% dintre pacienţi au pneumoperitoneu la radiografia toracică simplă în ortostatism.

 

Perforaţia permite acidului gastric, bilei, precum şi microflorei orale să pătrundă în spaţiul peritoneal.

 

Rezolvarea chirurgicală a perforaţiei este de obicei necesară pentru controlul sursei de contaminare.

 

Toţi pacienţii cu ulcer perforat trebuie testaţi pentru prezenţa Helicobacter pylori.

 

Antibioterapia perioperatorie cu spectru larg asupra aerobilor şi anaerobilor este indicată pentru perforaţiile acute pentru <24 ore.

 

Peritonita purulentă sau abcesele constituite impun antibioterapie prelungită, >24 de ore.

 

Este important de reţinut faptul că, perforaţia la pacienţii cu aclorhidrie (endogenă sau indusă medicamentos) necesită terapie antifungică empirică.

 

Apendicita acută determină iritaţie peritoneală localizată, în timp ce perforaţia apendicelui cauzează în mod frecvent peritonită generalizată.

 

În absenţa unei intervenţii chirurgicale, perforaţia poate apărea în termen de 24 de ore de la debutul simptomelor.

 

Pacienţii prezintă, de obicei, semne de iritaţie peritoneală acută şi difuză atunci când peritonita nu este localizată, în timp ce o perforaţie limitată, cu formare de abces periapendiceal (Figura 8-2) poate induce doar durere şi apărare musculară în fosa iliacă dreaptă.

 

Antibioterapia trebuie îndreptată atât împottiva organismelor enterice aerobe (E. coli), cât şi a celor anaerobe (Bacteroides fragilis).

 

Tratamentul depinde de starea hemodinamică a pacientului şi de prezenţa sau absenţa unei colecţii localizate care poate fi drenată percutanat.

 

Pacienţii fără o colecţie localizată trebuie operaţi de urgenţă pentru a elimina sursa septică.

 

Perforaţia colonică cu peritonită difuză creează cel mai virulent tip de peritonită, deoarece concentraţia florei aerobe şi anaerobe este mare.

 

Pacienţii prezintă, în general:

    • peritonită
    • instabilitate hemodinamică
    • şoc septic

 

După reechilibrare volemică şi iniţierea antibioticelor cu spectru larg, intervenţia chirurgicală este necesară pentru:

    • gestionarea perforaţiei
    • drenajul colecţiilor purulente
    • debridarea ţesuturilor devitalizate
    • îndepărtarea materiilor fecale

 

Etiologia perforaţiei colonice poate varia:

    • ischemie
    • diverticulită
    • cancer de colon perforat etc

 

CT poate descrie:

    • îngroşarea peretelui intestinal
    • densificarea grăsimii mezenterice
    • pneumatoza intestinală
    • colecţii lichidiene pericolonice 
    • pneumoperitoneu

 

Perforaţiile colonului necesită, de obicei, rezecţia segmentului perforat şi devierea tranzitului intestinal ca parte a managementului.

 

Anumiţi pacienţi, care prezintă o perforaţie localizată (inclusiv perforaţie mezocolonică) pot fi iniţial gestionaţi conservator cu condiţia drenajului adecvat

FIGURA 8-1

CT abdominal în fereastră coronală cu aer intra-peritoneal liber subdiafragmatic drept

FIGURA 8-2

Abces de psoas localizat post apendicectomie pentru apendicită acută perforată, gangrenoasă.

CONCLUZII

Termenul de infecţie chirurgicală este extins astfel pentru a cuprinde o întreagă serie de stări patologice pentru care sunt necesare evaluarea efectuată de către chirurg şi potenţiale intervenţii chirurgicale.

 

IPC sunt, în general, evenimente rare după o operaţie electivă; cu toate acestea, anumite proceduri cu contaminare bacteriană severă prezintă un risc mult mai mare pentru dezvoltarea consecutivă a infecției postoperatorii.

 

Multe dintre acestea vor necesita, cel puţin, deschiderea plăgii chirurgicale şi îngrijirea zilnică a acesteia.

 

Un număr şi mai mic va impune debridare şi drenaj simultan cu utilizarea antibioterapiei.

 

Supravegherea atentă a plăgii este necesară la pacienţii cu risc crescut de infecții.

 

Identificarea şi tratamentul precoce vor limita complicaţiile suplimentare legate de infecţia activă.

 

Numeroase strategii care vizează prevenţia sunt utilizate prin protocoale derivate din studii actuale.

 

Alte tipuri de infecţii chirurgicale variază de la celulită la infecţii profunde în cavităţi şi organe, necesitând o multitudine de tehnici de tratament, de la antibiotice orale la incizii şi drenaj până la debridarea radicală şi rezecţii de organe.

 

Diagnosticarea promptă şi tratamentul chirurgical rapid limitează morbiditatea şi mortalitatea în multe dintre aceste cazuri. 

LAWRENCE

CHIRURGIE GENERALĂ

KUMAR

MEDICINĂ CLINICĂ

GANTI

SINOPSIS DE MEDICINĂ

CONTACT

error: - conținut protejat -