ACEASTA ESTE O PAGINĂ MOSTRĂ!
În funcție de tipul de abonament, meniurile vor fi populate cu conținutul deblocat.
Schema de culori de pe această pagină este specifică acestui capitol, fiecare capitol având o schemă de culori diferită și specifică, iar fiecare secțiune de carte (Lawrence, Kumar, Ganti) are o variație subtilă în design față de celelalte.
CIROZA HEPATICĂ
pag. 1289-1291
17:31
- ● Etiologie
- ┗ Cadran 34.14 - Cauzele cirozei hepatice
- ● Patogeneză
- ● Morfopatologie
- ● Investigații
- ● Tratament
- ● Prognostic
- ┗ Cadran 34.15 - Indicatori de prognostic nefavorabil în ciroză
- ┗ Cadran 34.17 - Scoruri în ciroză - scorul MELD
În ciroză, arhitectura hepatică este difuz alterată, ceea ce interferează cu circulaţia sanguină şi funcţiile ficatului; acest lucru duce la manifestările clinice ale hipertensiunii portale şi ale insuficienţei hepatice.
Etiologie
Cauzele cirozei sunt prezentate în Cadranul 34.14.
Alcoolul este în continuare cea mai frecventă cauză în Occident, dar este probabil să fie înlocuit de NAFLD; infecţia virală este cel mai frecvent factor etiologic la nivel mondial.
Toţi pacienţii cu ciroză trebuie investigaţi pentru a exclude cauze tratabile:
- hepatita virală
- boala Wilson etc.
CADRANUL 34-14
Cauzele cirozei hepatice
Comune
- Alcool
- Hepatita B ± D
- Hepatita C
- Ficatul gras non-alcoolic (NAFLD)
Altele
- Colangita biliară primitivă
- Ciroza biliară secundară
- Hepatita autoimună
- Hemocromatoza ereditară
- Congestia venoasă hepatică
- Sindromul Budd-Chiari
- Boala Wilson
- Medicamente (ex. metotrexat)
- Deficitul de α1-anlitripsină
- Fibroza chistică
- Galactozemia
- Glicogenoze (ltulburarea de stocare a glicogenului)
- Boala veno-ocluzivă
- Idiopatică (criptogenetică)
- ? Alte virusuri
Patogeneză
Deşi ficatul are o capacitate remarcabilă de a se adapta la agresiune prin procese reparatorii tisulare, afectarea cronică are ca rezultat:
- inflamaţia
- depunerea matricei extracelulare
- necroza
- angiogeneza
→ toate ducând la fibroză (Fig. 34.21)
Lezarea ficatului determină necroză şi apoptoză, eliberând conţinut celular şi specii reactive de oxigen (ROS – reactive oxygen species).
⇓
Aceasta activează celulele stelate hepatice şi macrofagele tisulare prin axa ligandului CC-chemokine 2-CC-chemokine receptor 2 (CCL2-CCR2).
⇓
Aceste celule fagocitează celulele necrotice şi apoptotice şi secretă mediatori pro-inflamatori, inclusiv factorul de creştere şi transformare-beta (TGF-β – transforming growth factor-beta); acest lucru duce la diferenţierea celulelor stelate în miofibroblaste şi la intervenţia factorului de creştere derivat plachetar (PDGF – platelet-derived growth factor), care stimulează proliferarea miofibroblastelor.
⇓
Macrofagele degradează matricea cicatricială prin secreţia metaloproteinazelor matriceale (MMP – matrix metalloproteinases), însă aceasta este inhibată de producţia de către miofibroblaste şi macrofage a inhibitorilor tisulari ai metaloproteinazelor (TIMPs – tissue inhibitors of metalloproteinases).
⇓
Acest eveniment duce la depunere progresivă de colagen în matrice şi formarea de ţesut cicatricial.
⇓
Permeabilitatea crescută a tubului digestiv şi activarea receptorului 4 al lipopolizaharidelor hepatice (lipopolysaccharide-Toll-like receptor 4 LPS – TLR4) favorizează, de asemenea, fibrogeneza.
⇓
Lezarea şi inflamaţia repetitivă sau cronică perpetuează acest proces.
Dacă cauza fibrozei este eliminată (ex. prin tratamentul hepatitei virale), poate surveni rezoluţia fibrozei incipiente (inversarea completă a procesului de fibrogeneză cu restructurare către o arhitectură hepatică aproape normală). În ciroza constituită poate apărea regresie (ameliorare, nu restitutio ad integrum), care îmbunătăţeşte evoluţia clinică.
Sunt în curs de dezvoltare terapii antifibrotice (inclusiv strategii de transplant de celule stem), dar în prezent transplantul hepatic este singurul tratament disponibil pentru insuficienţa hepatică.
FIGURA 34-21
Patogeneza fibrozei hepatice
Ficatul normal este reprezentat în jumătatea stângă a figurii. Activarea celulelor stelate este urmată de proliferarea fibroblastelor şi depunerea colagenului.
Morfopatologie
Trăsăturile specifice cirozei sunt nodulii de regenerare separaţi prin septe fibroase şi pierderea arhitecturii lobulare în interiorul nodulilor (Fig. 34.22 A-C).
Sunt descrise două tipuri:
Ciroza micronodulară
- nodulii de regenerare au de obicei dimensiuni <3 mm, cu cuprinderea uniformă a ficatului
- adesea cauzată de alcool sau de boli ale arborelui biliar
Ciroza macronodulară
- nodulii au dimensiuni variabile şi acini normali pot fi văzuţi în interiorul nodulilor mari
- adesea cauzată de hepatita cronică virală
Ocazional se poate întâlni şi o formă mixtă, cu noduli mici şi mari.
FIGURA 34-22
Morfopatologia şi imagistica cirozei
A. Aspect histologic la coloraţia cu hematoxilină-eozină (10x)
B. Aspect histologic (coloraţie Giemsa) care prezintă noduli de ţesut hepatic cu dimensiuni variate, înconjuraţi de fibroză.
C. Coloraţie cu roşu picrosirius pentru colagen, utilizată în evaluarea morfometrică a fibrozei.
D. Imagine CT axială care prezintă un contur neregulat al ficatului, în concordanţă cu ciroza. Există varice splenice, gastrice şi esofagiene şi un volum mic de ascită (săgeată).
E. Imaginea CT coronală a ficatului demonstrează un contur neregulat specific cirozei. Vena portă este permeabilă (săgeată neagră). Există ascită cu volum mic (săgeată albă).
Investigaţii
Explorările urmăresc să evalueze severitatea şi tipul bolii hepatice.
Severitatea
Funcţia hepatică
- albumina serică şi TP sunt cei mai buni indicatori ai funcţiei hepatice
- prognostic nefavorabil dacă nivelul albuminei este <28 g/L
- gradul în care TP este prelungit este proporţional cu severitatea bolii
Biochimia hepatică
- poate fi normală sau nu, în funcţie de gravitatea bolii
- în majoritatea cazurilor, există o uşoară creştere a FA şi a transaminazelor serice
- în ciroza decompensată, toată biochimia hepatică este modificată
Electroliţii serici
- un nivel scăzut de sodiu datorat unui defect în clearance-ul apei libere sau excesului de diuretice indică o boală hepatică severă
Creatinina serică
- o concentraţie >130 µmol/L (>1,5 mg/dl) este un marker cu prognostic nefavorabil
Biomarkeri
- în testul de fibroză hepatică (ELF) care evaluează gradul fibrozei:
- <7,7 → prezența bolii sau boală uşoară
- 7,7-9,8 → boală moderată
- ≥9,8 → boală severă
- α-fetoproteină serică de >200 ng/ml este puternic sugestivă pentru HCC
Tipulcirozei
Acest lucru poate fi determinat prin:
- markeri virali
- autoanticorpi serici
- imunoglobuline serice
- indici pentru fier şi feritină
- cupru şi ceruloplasmină
- α1-antitripsină
- markeri genetici
Cuprul seric şi α1-antitripsina ar trebui să fie întotdeauna determinate la ciroticii tineri.
Capacitatea totală de legare a fierului (total ironbinding capacity – TIBC) şi feritina trebuie măsurate pentru a exclude hemocromatoza ereditară; sunt de asemenea disponibili markeri genetici.
Imagistică
Ultrasonografia
- poate demonstra modificări ale dimensiunilor şi formei ficatului
- încărcarea grasă şi fibroza produc o ecogenitate difuz crescută
- în ciroza constituită, se poate constata nodularitatea marginală a suprafeţei ficatului şi distorsiunea arhitecturii vasculare arteriale
- se poate evalua sistemul venei porte şi cel al venelor hepatice
- ecografia este utilă pentru depistarea HCC
Elastografia tranzitorie unidimensională (Fibroscan)
- este din ce în ce mai folosită pentru a evita biopsia hepatică
- limitările tehnice împiedică folosirea metodei la pacienţii cu ascită sau obezitate morbidă, dar în majoritatea cazurilor elastografia rămâne utilizabilă
- dacă valoarea înregistrată este mare (>25 kPa), hipertensiunea portală este foarte probabilă, iar de aici, unii experţi recomandă ca endoscopia pentru depistarea varicelor esofagiene să fie restrânsă numai la cei cu scoruri înalte la Fibroscan
Computer tomografia (CT)
- Fig. 34.22 D-E prezintă o hepatosplenomegalie şi colaterale venoase dilatate care pot fi observate în bolile hepatice cronice
- scanările îmbunătăţite prin contrast în faza arterială sunt utile pentru depistarea HCC
Endoscopia
- este utilă pentru detectarea şi tratamentul varicelor esofagiene şi a gastropatiei portal hipertensive
- dacă sunt identificate, varicele pot fi tratate prin ligatură elastică sau scleroterapie prin injectare
- colonoscopia este efectuată ocazional pentru colopatie
Imagistica RMN
- este utilă în diagnosticul tumorilor maligne şi benigne, cum ar fi hemangioamele
- angiografia RM → anatomia vasculară
- colangiografia RM → arborele biliar
Biopsiahepatică
Acesta rămâne standardul de aur pentru confirmarea tipului şi gravităţii bolii hepatice.
Pentru diagnosticul şi stadializarea/gradarea hepatitei cronice virale sunt necesare eşantioane adecvate în ceea ce priveşte lungimea fragmentului şi numărul de spaţii porte complete; în ciroza macronodulară, miezul nodulului hepatic se poate fragmenta, provocând erori de eşantionare.
Testele imunocitochimice pot identifica:
- virusuri
- ducte biliare
- structuri angiogenice
- markeri oncogeni
Determinarea cantitativă a fierului şi a cuprului este necesară pentru a confirma diagnosticul de hemocromatoză sau boală Wilson.
Analiza imaginii digitale a coloraţiei cu roşu picrosirius poate fi utilizată pentru a cuantifica colagenul în eşantioanele de biopsie (vezi Fig. 34.22 C).
TRATAMENT
Abordarea terapeutică se adresează complicaţiilor cirozei decompensate.
Pacienţii trebuie evaluaţi printr-o ecografie abdominală la interval de 6 luni ca metodă de screening pentru depistarea precoce a HCC, întrucât toate strategiile terapeutice funcţionează cel mai bine pe tumorile mici, unice.
Tratamentul cauzei de bază poate opri sau face să regreseze modificările cirozei.
Pacienţii cu ciroză compensată pot să ducă o viaţă normală.
Cei care sunt expuşi riscului trebuie să fie vaccinaţi împotriva hepatitei A şi B.
Singura restricţie dietetică este reducerea aportului de sare (≤ 2 g sodiu pe zi).
Trebuie evitate:
- alcoolul
- aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) → care pot precipita sângerarea gastrointestinală sau afectarea renală
Prognostic
Prognosticul cirozei este extrem de variabil.
În general, supravieţuirea la 5 ani este de aproximativ 50%, în funcţie de stadiul în care s-a făcut diagnosticul.
Indicatorii prognostici nefavorabili sunt enumeraţi în Cadranul 34.15.
Apariţia oricărei complicaţii agravează de obicei prognosticul.
CADRANUL 34-15
Indicatori de prognostic nefavorabil în ciroză
Examinări din sânge
- Albumină scăzută ( <28 g/L)
- Sodiu seric scăzut (<125 mmol/L)
- Timp de protrombină prelungit >6 sec peste valoarea normală
- Creşterea creatininei >130 µmol/L
Clinic
- Icter persistent
- Eşecul răspunsului la terapie
- Ascită
- Hemoragie din varice, în special în condiţiile unei funcţii hepatice precare
- Complicaţii neuropsihiatrice apărute în urma unei insuficienţe hepatice progresive
- Ficat mic
- Hipotensiune arterială persistentă
- Etiologie (ex. ciroză alcoolică, dacă pacientul continuă să consume alcool)
Există o serie de clasificări prognostice bazate pe modificările clasei Child (A, B şi C; Cadranul 34.16) şi a modelului pentru boala hepatică în stadiu final (MELD – Model for End-stage Liver Disease; Cadranul 34.17).
- acestea se concentrează pe:
- bilirubina serică
- creatinină
- INR
- utilizate pe scară largă ca predictori ai mortalităţii la pacienţii aflaţi pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic
- în unele ţări se utilizează un scor MELD modificat (ex. UKELD)
CADRANUL 34-16
Scoruri utilizate în ciroză: clasificarea Child-Pugh modificată
Adăugaţi scorurile de mai jos ale pacientului dvs. pentru cifrele de supravieţuire de mai jos:
Child A (< 7 puncte): supravieţuire de 82% la 1 an, 45% la 5 ani, 25% la 10 ani
Child B (7-9 puncte): supravieţuire de 62% la 1 an, 20% la 5 ani, 7% la 10 ani
Child C (10+ puncte): supravieţuire de 42% la 1 an, 20% la 5 ani, 0% la 10 ani
Scor
1
2
3
Ascită
Absentă
Mică
Moderată/severă
Encefalopatie
Absentă
Uşoară/ moderată
Marcată
Bilirubină (µmol/L)
<34
34-50
>50
Albumină (g/L)
>35
28-35
<28
Timp de protrombină
(secunde peste normal)
<4
4-6
>6
CADRANUL 34-17
Scoruri în ciroză: scorul MELD (Model of End-stage Liver Disease)
3,8 × LN (bilirubină în mg/dl) + 9,6 × LN (creatinină în mg/dl) + 11,2 × LN (INR) + 6,4
Pentru conversie:
- bilirubină de la µmol/l la mg/dl → se împarte cu 17
- creatinină de la µmol/l la mg/dl → se împarte cu 88,4
Scoruri MELD (fără complicaţii):
- Scor <10 → supravieţuire 97% la 1 an
- Scor 30-40 → supravieţuire 70% la 1 an
Insuficienţa hepatică acută survenită pe o hepatopatie cronică
ACLF – acute-on-chronic liver failure
- se referă la starea pacienţilor internaţi pentru o complicaţie acută a cirozei însoţită de insuficienţe de organ
- are o mortalitate mare pe termen scurt
- se consideră că ACLF este diferită de ciroza decompensată tradiţională, fiind caracterizată de:
- prezenţa insuficienţelor de organ
- de rata ridicată a mortalităţii
- apariţia la vârste tinere
- etiologia alcoolică
- prevalenţa mai mare a anumitor evenimente precipitante (ex. infecţii bacteriene sau consum excesiv de alcool)
- nivel mai înalt de inflamaţie sistemică
- se estimează că apare la 31% dintre pacienţii internaţi cu o complicaţie acută a cirozei
Dispozitive deasistarea ficatului
Deoarece ficatul are un potenţial mare de a se regenera, dispozitivele extracorporeale de susţinere a ficatului pot permite pacienţilor cu insuficienţă hepatică de a fi susţinuţi până la depăşirea momentului critic sau chiar până la transplant hepatic.
Abordările actuale includ utilizarea dispozitivelor biologice care conţin hepatocite, a dispozitivelor de detoxifiere şi a sistemelor artificiale de susţinere a ficatului.
Cu toate acestea, în prezent, niciun dispozitiv nu este disponibil de rutină.
Axaintestin-ficat
Ficatul este expus la componente bacteriene provenite din intestin, în mod normal cu consecinţe reduse asupra sănătăţii, deoarece există o barieră intestinală eficientă care limitează cantitatea de componente bacteriene care sunt transportate la ficat.
În bolile hepatice avansate, funcţia de barieră intestinală este compromisă datorită:
- modificărilor motilităţii intestinale
- creşterii permeabilităţii intestinale
- suprimării funcţiilor imunologice ale intestinului
Acest lucru duce la intrarea bacteriilor şi a componentelor bacteriene (ex. lipopolizaharide) în circulaţia portală; fiind transportate la ficat, acestea activează receptorii de tip Toll şi produc un răspuns inflamator.
Această relaţie între microbiota intestinală şi ficat este denumită axa intestin-ficat; este privită ca un mecanism fiziopatologic cheie în progresia bolii hepatice şi dezvoltarea complicaţiilor cirozei.
Antibioticele şi beta-blocantele nonselective intervin în axa intestin-ficat prin blocarea translocării bacteriene, ceea ce explică efectele benefice ale acestora în reducerea presiunii parțiale, hemoragiei variceale şi peritonitei bacteriene spontane.
Cu toate acestea, antibioticele absorbabile vor duce la selectarea unor bacterii rezistente.
Rifaximina (Normix), un antibiotic slab absorbabil utilizat pentru encefalopatie, acţionează în mod specific asupra florei intestinale şi are un risc scăzut de inducere a rezistenţei; prin urmare, poate avea un rol în această indicaţie.