• locul de prim contact cu sistemul de sanatate
• sanatate, preventie
• foloseste eficient resursele din sistemul sanitar
• asigura ingrijirea familiei, dar si a comunitatii
• asigura preventia
• asigura asistenta medicala curativa
• promoveaza sanatatea
• se ocupa de educatia sanitara

1. asigura accesibilitatea la asistenta medicala a populatiei
2. supravegheaza stare de sanatate a populatiei
3. preventia primara, secundara si tertiara
4. aplicare masurilor de promovare a sanatatii
5. efectuarea preventiei specifice
6. asigura ingrijirilor medicale curente
7. abordarea integrala a pacientului
8. adoptarea deciziei initiale
9. facilitarea intrarii pacienului in asistenta medicala secundara(gatekeeper)
10. sinteza diagnostica si terapeutica
11. asigurarea continuitatii asistentei medicale
12. coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile bolnavului
13. asistenta medicala a familiei
14. asistenta med a comunitatii
15. recuperarea si reabilitarea bolnavilor
16. asig ingrijirilor medicale terminale si paleative
17. efectuarea cercetarii medicale specifice

• prevenţia primară, secundară, terţiară
• prevenţia specifică pentru anumite grupe de boli atât acute, cât şi cronice.

Aceasta se realizează prin:

• • Vaccinarea sugarului încă din primele luni de viaţă pentru o serie de boli infecţioase
  • Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea anemiei feriprive a gravidei, dar și a sugarului;
  • Administrarea de iod pentru prevenirea guşei endemice;
  • Administrarea vitaminei D şi a calciului încă din primele săptămâni de viaţă pentru prevenirea rahitismului carenţial;
  • Implementarea anumitor măsuri specifice pentru bolile care predomină într-o anumită colectivitate

○ previne aparitia bolii

○ poate fi specifica sau nespecifica

○ preventia nespecifica:

■ educatia sanitara (intra la ambele categorii)
■ alimentatie sanatoasa (fara zahar, grasimi, dieta mediteraneeana
etc etc)
■ renuntarea la fumat
■ minim 30 de minute de miscare pe zi
■ etc etc

○ preventia specifica:

■ educatie sanitara (intra la ambele categorii)
■ medicul de medicina scolara care interzice intrarea copiilor bolnavi
in salile de clasa
■ analog pentru medicul de medicina muncii
■ vaccinarea
■ florurarea apei – previne cariile dentare
■ sarea iodata – previne gusa endemica
■ acid folic administrat la gravide 1 mg/zi – previne malformatiile
tubului neural la copil
■ prevenirea rahitismului (vezi detalii mai jos)
■ prevenirea anemiei feriprive (vezi detalii mai jos)

○ diagnosticul precoce al bolii
○ screeningul:

■ prenatal:

● morfologie/antropometrie ecografica
● malformatii congenitale de cord
● anomalii de tub neural
● sindromul Down
● alte boli genetice

■ la nastere:

● examenul clinic! – ne indruma catre urmatoarele investigatii
(Ex – eco de sold sau eco cord)
● hipotiroidismul congenital (TSH)
● fenilcetonuria
● acuitatea auditiva

■ la copilul mic:

● examenul clinic
● urmarirea dezvoltarii neuropsihomotorii

■ la adult:

● examenul de bilant: examen clinic cu monitorizarea TA, AV
etc. + analize uzuale (hemograma, glicemie, TGP,
creatinina, profil lipidic, Na, K)
● aparat respirator:

○ examen clinic
○ radiografie pulmonara standard
○ IDR la PPD

● aparat digestiv:

○ examen clinic
○ testul hemocult
○ in functie de factorii de risc (AHC etc) se poate
recomanda direct colonoscopie

● aparat uro-genital:

○ la femeie:

■ examen clinic general si local (tuseu vaginal,
examen cu valve)
■ test Babes-Papanicolaou
■ autopalparea sanului
■ mamografie / ecografie mamara

○ la barbat:

■ examen clinic si examen local (palparea
testiculului, tuseu rectal)
■ autopalparea testiculului
■ PSA

● aparat cardiovascular:

○ examen clinic cu masurarea TA si AV
○ calcularea IMC
○ masurarea circumferintei abdominale
○ profil lipidic complet

● boli transmisibile:

○ screeningul tuberculozei (vezi ap. respirator)
○ VDRL – sifilis
○ anticorpi HIV
○ Ac anti HBS

○ prevenirea aparitiei complicatiilor unei boli deja instalate
○ tratamentul corect al bolii de fond
○ controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicatiilor
○ adaptarea tratamentului la complicatii
○ monitorizarea in colaborare cu specialistul

■ exemplu: la pacientii cu DZ exista dubla monitorizare – din 6 in 6
luni la MF si din 6 in 6 luni la diabetolog (automat pacientul e vazut
cam la 3 luni)

○ recuperare, reinsertie sociala

○ locul de prim contact cu sistemul de sanatate
○ poate fi:

■ MF
■ medic scolar
■ medic de medicina muncii
■ UPU/camere de garda
■ ambulanta
■ SANEPID
■ stomatolog
■ farmacist comunitar (recomanda medicamente pt diverse afectiuni
in limita cunostintelor)

○ asigura preventia primara (trb detaliat si despre preventia primara putin)
○ rol de a eficientiza si ieftini asistenta medicala

vaccinări obligatorii: vaccinarea BCG, DTP, DT, antipolio, antihepatită B, antirujeolică-rubeolică-urliană, vaccinare anti-Haemophilus influenzae tip B (HiB);

vaccinări obligatorii în situaţii epidemiologice speciale, în teritorii cu risc mare de îmbolnăvire sau în caz de necesitate: vaccinare antitifoidică, antidizenterică, antimalarică, antirabică, antigripală;

vaccinări opţionale: antivariceloasă, antihepatită A, antigripală, antimeningococică, antipneumococică, anti-HPV.

În maternitate:

• primele 24h – vaccin hepatitic B
• 2-7 zile – vaccin BCG

Medicul de familie:

• 2, 4, 11 luni – Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-HepB) + Vaccin pneumococic conjugat (în funcție de fonduri)
• 12 luni, 5 ani – Vaccin Rujeolic-Rubeolic-Oreion (ROR)
• 6 ani – Vaccin tetravalent (DTPa-VPI)
• 14 ani – Vaccin diftero-tetanic/Vaccin difterotetano-pertussis acelular (dT/DTPa)

Vaccinurile sunt preparate biologice dotate cu proprietăţi antigenice, care declanşează apariţia răspunsului imun la organismele supuse vaccinării.

Vaccinurile convenţionale constau în:

• microorganisme vii atenuate;
• microorganisme inactivate şi purificate;
• vaccinuri polizaharidice;
• vaccinuri polizaharidice conjugate cu proteina difterică CRM 197;
• vaccinuri polizaharidice conjugate cu proteină difterică CRM 197 şi cu proteina D a Haemophilus influenzae tip b nontipabil;
• vaccinuri recombinate prin inginerie genetică.

Vaccinurile reprezintă o preocupare foarte importantă a medicinei actuale, constituind o adevărată provocare a celor mai performante tehnici de preparare a vaccinurilor.

Concomitent cu eficacitatea maximă postvaccinală, se caută obţinerea de efecte secundare minime.

Eficacitatea vaccinurilor se realizează prin studii clinice care să urmărească:

• aprecierea riscului de apariţie a unor cazuri de îmbolnăvire
• studii serologice privind valoarea seroconversiei postvaccinale
• determinarea remanenţei în timp a unui titru minim de anticorpi protectori

Reacţiile adverse post-vaccinale ce pot apărea în primele 1-2 zile sunt:

• locale (inflamaţie, limfangită, abcese sterile)
• generale (febră, cefalee, convulsii, encefalită, poliradiculonevrite, anafilaxie).

Vaccinoprofilaxia se realizează fie în cadru organizat, cu ocazia campaniilor de vaccinare înscrise în programele obligatorii de imunizare din fiecare ţară, fie cu ocazia declanşării anumitor focare infecto-contagioase ale căror boli beneficiază de un vaccin corespunzător.

DTPa, ROR, VPI, BCG, dT, anti Hep A și B, antimeningogocic, antivaricelă, antirotavirus

Precauţii:

– Necesitatea cunoasterii excipientilor fiecarui vaccin pt. a evita reactii adverse;

– Epinefrina (Adrenalina) este necesar a fi disponibila in caz de soc anafilactic;

– Aparitia unor efecte secundare grave (soc, colaps, convulsii, encefalopatie) la prima doza contraindica repetarea dozei urmatoare;

– Evitatea administrarii vaccinului in boli acute, cu febra mare , care ar putea compromite raspunsul imun;

– Nu se foloseste alcool la locul efectuarii vaccinului datorita riscului de inactivare a vaccinului cu virus viu

– Evitarea adm. im a vaccinurilor la persoane cu boli hematologice (hemofilia sau trombocitopenia);

Vaccinurile cu virus viu sunt CI in urmatoarele situatii:

– femei insarcinate – risc de malformatii la fat 

– adm. de imunoglubuline contraindica fol. vaccinului cu virus viu la interval mai mic de 3 sapt. inainte sau dupa adm.

– Persoanele cu afectiuni maligne (leucemie, limfoame, tumori)

– Imunodeprimati (HIV pozitivi, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie)

– Indivizii cu infectie HIV simptomatica au CI vaccin BCG si vaccinul febrei galbene

– Copii si femeile la varsta procreerii cu HIV + simptomatic ar trebui sa primeasca DTaP, VHB si VPI

Vaccinul HPV in prezent este disponibil sub forma a 2 vaccinuri subunitare, care contin proteina majora L1 (non-infectioasa, non-oncogena) din componenta capsidei virale externe produsa prin tehnologia ADN-ului recombinant.

a) Gardasil/Silgard (contine antigene impotriva serotipurilor 6,11,16,18 de HPV, microparticule prin recombinare genetica;

b) Cervarix ( contine antigene impotriva serotipurilor 16 , 18 de HPV).

Schema de vaccinare in ambele cazuri cuprinde – 3 doze i/m.: 0, 2 si 6 luni de la prima doza (Gardasil) – 3 doze i.m: 0,1 si 6 luni de la prima doza (Cervarix)

Particularitati

– vaccinul trebuie adm inainte de expunerea la HPV

– varsta recomandata: 9 – 26 ani

– poate fi administrat concomitent cu vaccinurile adaptate varstei (DT, VHB, meningococic)

– determina un raspuns imun crescut , mai mult de 99%

– nu se utilizeaza in timpul sarcinii

– femeile vaccinate trebuie sa continue monitorizarea pentru depistarea cancerului de col uterin (PAP etc)

Utilizand niv. de anticorpi anti-HPV 16 si 18 la 6,4 ani de urmarire postvaccinala , s-a estimat un rasp. imun care se poate mentine 20 ani. (Cervarix)

Iniţial a fost introdus vaccinul antirujeolic în anul 1979, iar vaccinarea antirubeolică la adolescente în anul 2003. În prezent, vaccinarea se face cu trivaccin (rujeolo-oreion-rubeolă) la 12 luni şi 5 ani. Se folosesc vaccinuri cu virusuri vii atenuate. Două doze de vaccin sunt eficiente împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei, folosirea sa ducând la scăderea semnificativă a celor 3 boli. Revaccinarea previne apariţia rujeolei, chiar şi la cei la care nu s-a realizat seroconversia la prima vaccinare. La indivizii sănătoşi poate avea efecte secundare uşoare. Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100.000 dintre cazuri). Eşecuri de imunizare s-au înregistrat la circa 5% dintre copiii vaccinaţi după vârsta de 15 luni. Studii recente indică un răspuns serologic excelent şi eficacitate clinică similară la copiii vaccinaţi între 12-14 luni (deoarece anticorpii materni scad mai rapid la mamele vaccinate decât la cele la care anticorpii sunt datoraţi infecţiei naturale)

Streptococus pneumoniae (pneumococul) este unul dintre principalii agenţi patogeni infecţioşi la vârsta copilăriei, precum şi la persoanele vârstnice şi/sau care au boli cronice. Pneumococul colonizează tractul respirator superior şi poate provoca următoarele tipuri de îmbolnăvire: infecţii respiratorii superioare, incluzând otita medie şi sinuzita; pneumonie şi alte infecţii ale tractului respirator inferior; infecţie diseminată invazivă, care include bacteriemia, septicemia şi meningita. Scopul vaccinării antipneumococice este de a preveni boala pneumococică invazivă cu ajutorul vaccinurilor pneumococice. Grupe de risc la care este obligatorie vaccinarea antipneumococică, persoane imunocompetente (vârstnicii de 65 de ani şi peste, bolnavii cu boli cardiovasculare cronice, boli pulmonare cronice sau diabet zaharat, bolnavii cu alcoolism, boli hepatice cronice sau pierderi de LCR, persoane care trăiesc în medii sociale defavorizate sau în condiţii de mediu speciale, persoane cu asplenie anatomică sau funcţională) şi persoane imunocompromise (bolnavii cu infecţie HIV, leucemie, limfom, boală Hodgkin, mielom multiplu, malignităţi generalizate, insuficienţă renală cronică, sindrom nefrotic, chimioterapie imunosupresivă, transplant de măduvă sau organe). Până în anul 2000 s-a folosit vaccinul care conţine 23 de componente polizaharidice capsulare, cu o eficacitate de aproximativ 63% la copii cu vârste cuprinse între 2 şi 5 ani. Vaccinul polizaharidic pneumococic 23-valent se administrează începând de la vârsta de 2 ani, în doză unică, la categoriile de risc. Este eficace pentru o perioadă de 4-5 ani. Sunt necesare doze de rapel la interval de 5 ani. În februarie 2000, s-a aprobat administrarea unui nou vaccin pneumococic heptavalent (7 antigene pneumococice poli zaharidice) conjugat cu CRM197 (PREVENAR), cu o eficacitate de 94% împotriva bolilor pneumococice invazive cauzate de tulpini acoperite de vaccin – recomandat la toate grupele de vârstă. Din aprilie 2009 s-a aprobat folosirea vaccinului decavalent (SYNFLORIX) care previne apariţia mai multor boli pneumococice decât varianta heptavalentă, oferind protecţie împotriva altor trei tulpini pneumococice (serotipurile 1, 5, 7F) – recomandat numai la copilul sub 2 ani. Este un vaccin care are o proteină conier activă proteina D a Haemophilus influenzae tip b nontipabil şi CRM 197. La sugarul sub 6 luni vaccinarea se face cu 3 doze de vaccin, care se administrează începând de la vârsta de 2 luni, cu intervale de 1 lună între doze. Se recomandă o doză de rapel în al 2-lea an de viaţă. La sugarii între 6-11 luni se administrează 2 doze de vaccin la interval de minimum 1 lună între doze. Se recomandă o doză de rapel în al 2-lea an de viaţă. La copiii de 12-23 de luni se administrează 2 doze la un interval de cel puţin 2 luni între ele. Nu a fost stabilită necesitatea unui rapel.

○ anamneza si examenul clinic complet
○ atentie la:

■ modul in care au decurs sarcina si nasterea
■ scorul Apgar
■ date antropometrice (greutate, lungime, perimetru cranian,
perimetru toracic)
■ prezenta si durata icterului
■ vaccinari (BCG, hepatita B)
■ eventuale malformatii
■ hemangioame, nevi pigmentari
■ aspectul bontului ombilical
■ aspectul fontanelelor
■ fracturi obstetricale
■ reflexe arhaice

○ se vor explica mamei:

■ promovarea alimentatiei naturale
■ calendarul de vaccinare
■ profilaxia rahitismului
■ semne de alarma care impun prezentarea de urgenta la medic
■ semne generale de boala
■ tratamentul starilor febrile pana la prezentarea la medic
■ tratamentul colicilor

○ igiena tegumentelor si mucoaselor: (vezi subiectul urmator)

■ curatarea plicilor cutanate si a zonei inghino-genitale cu tampoane
de vata si apa sterila
■ curatarea bontului ombilical cu alcool alb 70°
■ baia (la aceeasi ora in fiecare zi), precedata sau urmata de masaj
cu vitamina E uleioasa

○ igiena mediului ambiant:

■ camera curata, aerisita de 3-4 ori pe zi

■ temperatura in jur de 22°C, cu 2° in plus la baie
■ nou-nascutul va face zilnic bai de aer dupa primele 2-3 saptamani,
initial fiind scos afara 15 minute pe zi, crescandu-se progresiv pana
la 3-4 ore

pregatirea pentru alimentatie (alimentatie corecta a mamei)

○ precocitatea punerii la san (in primele ore de la nastere)
○ tehnica alternantei sanilor
○ durata suptului – in medie 20 min, in primele zile 10 min
○ ritmul suptului: la 3-4 ore, cu pauza de 7 ore in cursul noptii

○ cantitatea de lapte: 60-200 mL/masa
○ nevoile de lapte cresc proportional cu varsta
○ aprecierea suficientei suptului:

■ comportamentul sugarului dupa supt
■ aspectul curbei ponderale
■ numarul mictiunilor

○ durata alimentatiei naturale este de minim 6 luni si se poate prelungi pana
la 2 ani

Aspectul general al bolnavului — dacă copilul este vioi, febra poate semnifica o infecţie virală banal㠗 dacă copilul este apatic, hipoton, febra prelungită poate semnifica o infecţie severă ceea ce impune efectuarea unor investigaţii suplimentare în special examen otic şi puncţia lombară

Aspectul faciesului — faciesul toxic, palid cenuşiu, cu ochii încercănaţi, poate orienta către o infecţie serioasă (pneumonie gravă, septicemie) — faciesul palid-gălbui, supt, încercănat (facies „piuric”) poate orienta către o infecţie urinar㠗 faciesul peritoneal poate sugera o peritonită sau infecţie intraperitoneală (abces pelvin) — rash-ul “în fluture” poate orienta către lupus eritematos sistemic — facies rigid, de mască poate sugera sclerodermia — dismorfismul facial (în bolile ereditare): displazia ectodermală anhidrotică, hipercalcemia idiopatică)

Aspectul tegumentelor — paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituţionale sau câştigate, bolile inflamatorii cronice, malignităţile hematologice. — manifestări hemoragice cutanate (echimoze, peteşii, hematoame): leucemia acută, meningococcemia, coagulare diseminată intravasculară. Peteşiile, hemoragiile liniare subunghiale, nodulii Osler reprezintă manifestări cutanate caracteristice endocarditei bacteriene. icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febră, hepato-splenomegalie, sufluri sau zgomote cardiace poate orienta către o endocardită bacteriană. — erupţii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeolă, rubeolă, scarlatină), mononucleoză infecţioasă, histiocitoză X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos (noduli dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situaţi pe feţele de extensie a gambelor) poate apare în: tuberculoza pulmonară, infecţii streptococice, LES, administrarea de medicamente.

Adenopatiile Se vor preciza: — sediul adenopatiilor: adenopatii locoregionale în procese infecţioase supurative sau tumori, adenopatii generalizate în: bolile inflamatorii cronice, infecţiile sistemice, malignităţi hematologice — prezenţa sau absenţa durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristică limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru adenopatiile neoplazice şi cele tuberculoase — tendinţa de supuraţie — invadarea capsulei şi a ţesutului din jur

Manifestări patologice la nivelul unor aparate şi sisteme — dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic silenţioasă, un abces retrofaringian — bronhoreea cu sau fără hemoptizie asociată cu hipocratism digital poate sugera o bronşiectazie asociată unei fibroze chistice de pancreas — apariţia sau modificarea unor sufluri în context febril la un bolnav valvular poate sugera o endocardită bacteriană sau o recidivă a RAA — dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociată cu febră poate sugera o infecţie urinar㠗 artrita asociată cu febră poate sugera: RAA, artrită septică, artrită cronică juvenil㠗 semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infecţios, tulburări de conştienţă pot orienta către meningoencefalită. — semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracraniană asociate cu febră la un copil cu cardiopatie congenitală pot sugera o embolie sau un abces cerebral — visceromegalia (hepatosplenomegalia) şi febra pot orienta către: hepatită cronică, boală granulomatoasă hepatică (lues, TBC, sarcoidoză, toxoplasmoză, bruceloză) infecţii parazitare (echinococoză, abces sau tumoră hepatică, mononucleoză infecţioasă, malignitate hematologică) otoree, tumefacţia părţilor moi la nivelul mastoidei asociate cu febră sugerează prezenţa otitei sau mastoiditei — rinoreea purulentă, obstrucţia nazală, sensibilitatea la presiune a părţilor moi deasupra sinusului afectat sugerează prezenţa unei sinuzite

Se vor efectua examene paraclinice de primă intenţie: — hemoleucogram㠗 VSH — proteina C reactiv㠗 examen sumar de urin㠗 radiografie pulmonar㠗 examen ORL — hemocultur㠗 urocultur㠗 coprocultur㠗 EKG — EEG — examen stomatologic — examen chirurgical

Cauze:

○infecţii bacteriene, virale, micotice, parazitare (localizare respiratorie, digestivă, renală, cardiacă, osoasă, meningo-cerebrală etc.)
○ colagenoze (AIJ, LES)
○ neoplazii
○ boli endocrine (tireotoxicoza, hiperaldosteronism)
○ boli metabolice (hipercalcemia, guta, dislipidemii)
○ boli genetice (displazia ectodermală anhidrotică)

Criterii de severitate:

○ febra cu valori > 40 °C
○ sugar < 3 luni
○ copil prea somnolent sau prea agitat
○ asocierea erupţiei purpurice
○ asocierea tahicardiei
○ asocierea dispneei
○ asocierea convulsiilor
○ asocierea frisonului
○ fontanela bombată

Abordarea terapeutică a febrei la copil implică două aspecte:

■ tratamentul simptomatic antitermic:

● mijloace fizice:

○ scoaterea imbracamintei
○ suplimentarea lichidelor
○ impachetari hipotermizante
○ baie hipotermizanta (cu 2 °C mai mica decat temperatura initiala)
○ punga cu gheata pe frunte sau in axile
○ racire centrala (spalatura gastrica sau clisme cu ser fiziologic la temperatura camerei)

● antitermice:

○ paracetamol
○ algocalmin
○ ibuprofen
○ aspirina (contraindicata sub 5 ani – sindrom Reye)

■ tratamentul cu antibiotice 

○ semne evocatoare de infecţie bacteriană
○ febră la nou născut sau sugar mai mic de 3 luni
○ antecedente de infecţii severe
○ patologie pulmonară cronică (fibroză chistică, bronşiectazii)
○ maladii congenitale de cord (cu shunt stg-dr)
○ instabilitatea metabolică (copii cu diabet zaharat)
○ imunodeprimaţi
○ copii distrofici
○ febră cu valori > 40 °C
○ febră la copii aflaţi în convalescenţa unor boli infecţioase (tuse convulsivă, rujeolă)

Copil:

Adult:

• Anamneza
  • Date personale
  • Motivul internării/vizitei
  • Istoricul bolii actuale
  • AHC si APP
  • APF la femei
  • Condiții de viață și muncă
• Examenul fizic obiectiv pe aparate și sisteme
• Concluzie clinică – diagnosticul clinic de etapă
• Diagnostic diferențial
• Diagnostic pozitiv
• Evoluție, complicații prognostic
• Tratament
• Probleme specifice cazului

Întotdeauna DG+ se va formula pe baza datelor anamnestice, clinice, de laborator și, eventual, prin proba terapeutică și evoluție.

DG+ va cuprinde:

• boala principală care a solicitat internarea
• bolile secundare (anemie, rahitism etc)
• malformații congenitale (picior strâmb cong, hernie ombilicală, MCC)

DG principal va cuprinde:

• forma clinică
• stadiul evolutiv
• etiologia

Se vor prezenta bolile cele mai apropiate ca manifestări clinice și biologice cu boala principală.

În prezentarea afecțiunilor cuprinse în DD se va răspunde la:

• cu ce boli am făcut DD
• care sunt elementele comune cu boala de bază
• care sunt elementele care le diferențiază

Se vor enumera sumar afecțiunile cele mai îndepărtate de boala de bază și se va insista asupra bolilor cele mai apropiate/asemănătoare bolii de bază.

Întotdeauna, pentru orice boală, tratamentul trebuie să acopere următoarele 5 aspecte:

• stil de viata
• etiologic
• patogenic
• simptomatic
• adjuvant
• chirurgical

a. stil de viata
– regimul de efort fizic, repaus la pat, internare sau nu
– tratamentul dietetic – este diferit de la o boală la lata, uneori fiind esenţial pentru boală (ex. diareea acută, celiakia, etc)
– dieta va fi prezentată în detaliu pentru sugar (număr mese, cantitate pe masă, preparate), în timp ce la copilul mare se va preciza doar tipul de dietă (regim hepatic, renal, desodat, hipocaloric, etc)
-tratamente nefarmacologice
Se va mentiona clasa de medicamente, cu mentiunea unui reprezentant, doza zilnica, ritmul de administrare si durata (exemplu: antibiotic, clasa fluorochinolone, ciprofloxacina, per os ,500mg de 2ori pe zi, la 12 ore, 7 zile statina, atorvastatina, 20mg/zi, seara, permanent)

b. Tratamentul etiologic
– se va adresa cauzei bolii – care de cele mai multe ori se rezumă la terapia cu antibiotice, pentru infecţiile bacteriene, sau la terapia antivirală, imunoglobuline specifice antivirale, etc
Întotdeauna când facem referiri la terapia medicamentoasă, trebuie să răspundem următoarelor întrebări:
– ce-i dai? – ce medicamente îi administrezi
– de ce-i dai? – pentru ce acţiuni
– cât îi dai? – ce doză, durata, ritm de administrare
– cum? – pe ce cale (per os, im, iv, PEV scurtă, aerosoli)
– efecte secundare?
– precauţii?

c. Tratamentul patogenic se va referi la:
– terapia antiinflamatoare – AINS, corticoterapie
– tonic cardiac
– vasodilatator
– bronhodilatator
– antihistaminic, etc.

d. Tratamentul simptomatic se adresează principalelor simptome:
– antitermic
– antialgic
– antitusiv
– antivomitiv, etc.

e. Tratamentul adjuvant se referă la:
– vitamine
– imunoglobuline iv
– vaccinuri polimicrobiene
– imunostimulante.

f. Tratamentul chirurgical-indicatii, riscuri

Resuscitarea stopului cardio-respirator trebuie efectuată în primele 3-5 minute de la stop când pacientul se află în moarte clinică după care neresuscitat intră în moarte biologică când apar leziunile cerebrale ireversibile, midriază fi xă, cornee opacă și lividităţi cadaverice.

În cazul unui bolnav care se află în stop cardio-respirator MF va asigura permeabilitatea căilor respiratorii și va efectua de urgenţă manevrele de resuscitare cardio-respiratorie (BLS – basic life suport). În cazul stopului cardiac MF se va aplica lovitura cu pumnulprecordial urmată de masaj cardiac extern și defi brilare cât mai rapid posibil. Masajul cardiac extern se efectuează la pacient în decubit dorsal pe suport tare, locul aplicării presiunii fi ind jumătatea inferioară a sternului iar la copii mijlocul sternului. Se pun palmele una peste cealaltă cu degetele întrepătrunse în jumătatea inferioară a sternului și se apasă pertele toracic cu podul palmelor fără a comprima coastele, într-un raport egal compresie – relaxare cu o frecvenţă de cel puţin 100 compresii pe minut și cu o amplitudine a mișcării de apăsare a peretelui toracic de cel puţin 5 cm. Defi brilarea trebuie efectuată cât mai repede atât în cazul stopului cardiac cât și al tulburărilor maligne de ritm cardiac precum tahicardia ventriculară sau fi brilaţia ventriculară. Efectuarea manevrelor de resuscitare precoce, chiar și de către martorii unui stop cardio-respirator până la venirea ambulanţei și a defi brilării rapide în primele 1-2 minute de la stop pot crește rata de supravieţuire la peste 60 %. Perioada de întrerupere a manevrelor de compresie toracică până la aplicarea șocului electric nu trebuie să depășească 5 secunde. Pentru dezobstrucţia căilor respiratorii superioare MF va înlătura corpii străini din regiunea orofaringiană, va poziţiona capul bolnavului în hiperextensie și va trage mandibula acestuia spre anterior și superior. În cazul aspiraţiei de corpi străini se vor efectua lovituri toracice dorsal sau compresie abdominală (manevra HEIMLICH). În caz de stop respirator MF va asigura venti larea bolnavuluigură la gură, gură la nas, gurălatub (cu ajutorul tubului SAFAR sauGUEDEL), venti larea pe mască cu balonul AMBU sau va administra O2100%. Resuscitatorul va pensa nasul victi mei, va inspira normal apoi își va plasa etanș buzele la nivelul gurii victi mei și va expira lent ti mp de o secundă până când peretele toracic al victi – mei ascensionează ca urmare a pătrunderii aerului în plămânii. Resuscitatorul așteaptă apoi ieșirea aerului din plămânii victi meipână peretele toracic coboară și apoi repetă manevra. Dacă venti larea sau intubarea nu sunt posibile (ca în cazul edemului gloti c) se va practi ca traheotomia de necesitate cupuncţie traheală de urgenţă și cu montarea unei traheostome între carti lajele ti roid și cricoid. Se va controla efi cienţa venti lării în sensul prezenţei miscărilor respiratorii, cedării cianozei și a prezenţei murmurului vezicular simetric. Ulterior se practi ca venti larea rapidă în doua tentati ve după masaj cardiac și venti lare alternati vă într-un raport de 30: 2. Administrarea medicamentelor pe cale intravenoasă sau intraosoasă ori mai rarendotraheală când nu se poate realiza abordul venos este de o importanţă vitală atât pentru repornirea inimii cât și pentru stabilizarea funcţiei acesteia. De aceea este foarte important la un bolnav afl at în stop cardio-respirator obţinerea cât mai rapidă a unei căi de abord venos periferic. Astf el pe cale intravenoasă, intraosoasă sau pe tubul endotraheal în doză dublă sau triplă pot fi administrate adrenalină, atropină în caz de bradicardie sinusală sauasistolie, lidocainăpentru prevenţia recurenţelor de fi brilaţie ventriculară sau bicarbonat de sodiu 8,4 %, clorură de calciu intravenos în caz de tahicardie ventriculară prin hiperpotasemie, sulfat de magneziu în caz de torsada vârfurilor sau fi brilaţie ventriculară, adenosină în caz de tahicardie supraventriculară

• Fibrilatia ventriculara
• Fibrilatia atriala
• Obstructionarea respiratiei
• Leziuni care afectează sau compromit sistemul respirator
• Sindromul respirator acut sever;
• Pneumonia;
• Pancreatita;
• Traumele severe;
• Septicemia;
• Leziunile cerebrale severe;
• Leziunile la nivelul plamanilor, provocate de inhalarea fumului sau a produselor toxice.

• defibrilarea este parte integrantă a suportului vital de bază
• se începe RCP conform protocoalelor SVB
• se asigură securitatea salvatorului, victimei și a celor din jur
• decizia defibrilării va fi luată de dispozitiv după atașarea electrozilor autoadezivi
• dacă există indicație de șor, se descarcă în condiții de siguranță
• dacă nu, salvatorul începe imediat SBV

○ se intrerupe contactul cu substanta alergizanta

■ daca e perfuzie – se intrerupe administrarea substantei
■ daca e injectie – garou

○ bolnavul se aseaza in Trendelenburg pentru a preveni ischemia cerebrala
○ schema de tratament:

■ adrenalina sc sau im; in cazuri grave iv
■ hidrocortizon hemisuccinat in doza de atac si apoi perfuzie
■ oxigenoterapie
■ miofilin/ventolin in bronhoconstrictie severa
■ antihistaminice H1: clorfeniramina

○ cazuri extreme – traheostomie de necesitate

Este produsă de un spasm al musculaturii netede al căilor urinare excretoare superioare și se manifestă ca o durere unilaterală acută paroxisti că în regiunea lombară cu iradiere uretero-vezico-genitală și în rădăcina coapsei, fi ind însoţită de polakiune, disurie și hematurie microscopică sau macroscopică posibil greţuri și vărsături.

Tablou clinic Semnul caracteristi c al colicii renale este reprezentat de durere intensă în regiunea lombară ce iradiază caracteristi c în fl ancul și fosa iliacă, hipogastru până la rădăcina coapsei de partea respecti vă. Caracteristi c apar tulburări micţionale precum polachiuria, disuria și hematurie micro sau macroscopică. În regiunea lombară palparea punctelor costo-muscular afl at la intersecţia coastei a XII-a cu marginea laterală a musculaturii paravertebrale și costo-vertebral afl at la intersecţia coastei a XII-a cu coloana lombară produce durere. În cazul liti azei renale manevra Giordano efectuată cu blândeţe este poziti vă, percuţia regiunii lombare afectate în zona punctului costo-muscular producând o durere intensă. Migrarea calculului de la nivelul pelvisului renal în ureter va conduce la apariţia sensibilităţii la palparea punctelor ureterale și anume punctul uretral superior afl at la intersecţia orizontalei de la nivelul ombilicului cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal (ce corespunde căilor renale superioare) și a punctului ureteral mijlociu situat la intersecţia liniei orizontale dintre cele două spine iliace anterosuperioare cu marginea laterală a mușchiului drept abdominal (ce corespunde regiunii lombare și iliace a ureterului). Poate să apară și un sindrom dispepti c cu greţuri și vărsături. Meteorismul abdominal poate fi semnul unui ileus dinamic cu oprirea tranzitului pentru materii și gaze Migrarea juxtavezicală a calculului accentuează tulburările micţionale precum polachiuria și disuria. Poate să apară și anurie refl exă.

1. Perforaţia apendiculară
   • plastron apendicular (localizat)
   • abces apendicular
   • peritonită generalizată
2. Septicemie, șoc septic
3. Pancreatită acută
4. Tromboflebită
5. Abces hepatic
6. Angiocolită

• cefalee
• amețeală
• vertij
• deficit motor sau senzitiv contralateral
• greață
• vărsături
• ataxie
• dizartrie
• parapareze
• reflex de apucare forțată (grasping)
• incontinență urinară
• oftalmoplegie
• disfagie
• nistagmnus – afectare ipsilateral leziunii
• alterarea stării de conștiență
• diplopie

1. crize epileptice – pot fi urmate de deficite post-ictale (pareza Todd)
2. tumori cerebrale – evoluție de obicei progresivă și nu acută a deficitului neurologic. au potențial hemoragic. imagistica ridică suspiciunea
3. migrena complicată – pacienții cu migrene hemiplegice prezintă în istoric astfel de episoade
4. hiperglicemia – glicemia > 600 mg/dL poate produce hemibalism, hemicoree și poate simula un AVC la nivel subtalamic
5. hipoglicemia – glicemia < 40 mg/dL poate produce deficit neurologic focal, corectarea hipoglicemiei impunându-se înaintea aplicării terapiei trombolitice
6. diselectrolitemii – alterarea stării de conștiență
7. sincopa de diverse etiologii – AVC prezintă și alte simptome pe lângă pierderea stării de conștiență
8. afecțiuni demielinizante – tablou clinic mai insidios, pacient tânăr, fără factori de risc CV
9. vertij paroxistic benign – lipsesc semnele de afectare a SNC, lipsește deviația ochilor în plan vertical
10. toxicitate iatrogenă – anamneză

Factorii de risc 

Nemodificabili

Vârsta > 65 ani

Rasa

Sexul masculin

Greutatea ponderală mică la naştere

Anamnestic familial de AVC sau AIT

Modificabili, bine documentaţi

Hipertensiune arterială 

Tabagism 

Diabet zaharat

Patologia carotidiană

Fibrilaţie atrială

Anemia falciformă

Dislipidemia

Stilul alimentar

Obezitatea

Inactivitatea fizică

Terapia hormonală postmenopauzală

Diagnostic diferential al SCA

○ Cardiac:

■ pericardita
■ miocardita

○ Aortic:

■ disectia acuta de aorta

○ Pulmonare:

■ embolie pulmonara

○ Gastrointestinale:

■ afectiuni esofagiene
■ colecistita acuta

clinic:

o durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.
o examenul obiectiv – nespecific,
o auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),
o se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor),
o edem pulmonar,
o suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (ruptura de SIV).

paraclinic:

o EKG:

● subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.
● supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau HBAS in STEMI
● subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 – STEMI posterior

o biomarkeri cardiaci:

● CK, CK-MB, Troponine (I, T), mioglobina

o ecocardiografie