0
0
Subtotal: 0.00

Nu este nici un produs în coș.

Hipertensiunea arterială

APTITUDINI ȘI NOȚIUNI DE BAZĂ

Hipertensiunea arterială reprezintă un important factor de risc cardiovascular, afectând o treime din populația adultă la nivel mondial.

 

Este o patologie ce ar trebui abordată ca parte a unei strategii extinse de reducere a riscului cardiovascular, evaluând, de asemenea, leziunile induse de hipertensiune la nivelul organelor țintă și excluzând cauzele secundare de apariție a acesteia.

 

Tratamentul presupune modificarea stilului de viață în vederea ameliorării dietei și a greutății corporale, în plus utilizând multiple clase de medicamente antihipertensive.

 

Majoritatea cazurilor de hipertensiune sunt tratate în ambulator. Totuși, hipertensivii tineri sau pacienții care, în pofida tratamentului cu minim trei clase de antihipertensive, prezintă valori tensionale necontrolate, ar trebui dirijați către o evaluare de specialitate.

 

Medicii ar putea să se subspecializeze în tratamentul hipertensiunii, după finalizarea unei pregătiri în domeniul farmacologiei clinice, cardiologiei, nefrologiei sau al unei alte specialități medicale.

Abilitățile esențiale în tratamentul hipertensiunii:

  • diagnosticul corect și integrarea acestuia în contextul riscului cardiovascular global al pacientului
  • screeningul pentru cauzele secundare de hipertensiune și obiectivarea unor leziuni la nivelul organelor țintă
  • înțelegerea ghidurilor terapeutice bazate pe dovezi pentru tratamentul hipertensiunii și familiarizarea cu principalele clase de medicamente utilizate.

 

Acumularea de experiență în tratamentul hipertensiunii se realizează cel mai bine în stagiile de pregătire din ambulator: de exemplu, prin urmărirea pacienților cărora le sunt evaluate anual tratamentele antihipertensive de către medicul generalist.

 

Participarea într-o clinică specializată dintr-un centru medical secundar sau terțiar oferă o perspectivă interesantă în ceea ce privește cauzele secundare sau formele mai severe de hipertensiune.

Introducere

Tensiunea arterială (TA) crescută reprezintă principalul factor de risc pentru mortalitate la nivel mondial, depășind fumatul, condițiile sanitare precare sau bolile infecțioase.

 

Este un important factor de risc pentru:

  • fibrilația atrială
  • accidentul vascular cerebral
  • infarctul miocardic acut
  • boala renală cronică terminală

 

Reprezintă un predictor atât de puternic al acestor evenimente cardiovasculare încât terapiile moderne sunt omologate pentru protecție cardiovasculară doar pe baza obiectivării unei reduceri susținute a TA. 

 

Hipertensiunea se referă la creșterea persistentă a TA în circulația arterială sistemică. Este cea mai comună patologie cronică pentru care pacienții primesc tratament de la medicul lor generalist, fiind asociată cu 1 din 10 programări la acesta.

 

Afectează o treime dintre adulți, și acest număr continuă sa crească în rândul tuturor populațiilor. Costurile anuale legate de tratamentul hipertensiunii depășesc 1 miliard de £ în Marea Britanie.

 

Hipertensiunea este diagnosticată prin raportare la nivelurile de referință ale TA, aceste valori prag fiind obiectivate în studii multicentrice multinaționale de anvergură. Cu toate acestea, dată fiind relația continuă dintre TA, bolile cardiovasculare (Fig. 31.1) și patologia renală, există o tendință către inițierea tratamentului chiar la valori limită mai mici și către utilizarea riscului cardiovascular (vezi p. 751) pentru a decide dacă reducerea TA este benefică în anumite cazuri particulare.

 

Majoritatea pacienților hipertensivi sunt tratați în ambulator, serviciile medicale de specialitate fiind rezervate de obicei cauzelor secundare sau pacienților cu anumite fenotipuri problematice de TA (vezi p. 1136) sau care prezintă intoleranțe medicamentoase.

 

În pofida disponibilității pe scară largă a instrumentelor diagnostice (aparate de monitorizat TA) și a tratamentelor cu eficiență dovedită (multiple clase de medicamente), reducerea TA la pacienții hipertensivi sub nivelul valorilor țintă are o rată de sub 50% în majoritatea populațiilor, rămânând în centrul preocupărilor curente de la nivel local, național și internațional.

 

Hipertensiunea arterială este o boală asociată îmbătrânirii. Este rară la copii și adolescenți, iar diagnosticarea acestei patologii la cei sub 30 de ani necesită o evaluare atentă a posibilelor cauze secundare subiacente (vezi p. 1136).

 

Din cauza rigidizării legate de vârstă a arterelor mari (arterioscleroză), TA tinde să crească la persoanele de vârstă mijlocie sau înaintată.

 

Aparent, hormonii sexuali feminini protejează împotriva creșterii TA, întrucât femeile prezintă valori tensionale mai mici până la menopauză, moment după care atât prevalența hipertensiunii arteriale, cât și valorile efective ale TA sunt aproximativ egale cu cele ale bărbaților.

 

Hipertensiunea arterială este mai frecventă în anumite grupuri etnice (rasa neagră, afro-caraibienii) și este asociată atât cu urbanizarea, cât și cu imigrația, deși nu s-a ajuns la un consens pentru a explica aceste fenomene.

FIGURA 31-1

Relația dintre valorile tensiunii arteriale și morbiditatea cardiovasculară

SCC = sindrom coronarian cronic

TAS = tensiune arterială sistolică

(Jackson și colab. Lancet 2005; 365: 434-441.)

ABORDAREA CLINICĂ

A PACIENTULUI HIPERTENSIV

Hipertensiunea arterială este în mare parte asimptomatică, deși este asociată cu:

  • prevalență crescută a cefaleei, epistaxisului
  • mai puțin frecvent, a altor simptome neurologice, cum ar fi tulburările vizuale și amețelile

 

Mai mult, în absența unui episod de urgență hipertensivă (vezi p. 1144), simptomele legate de TA crescută nu sunt o indicație pentru tratament.

 

De fapt, este mai probabil ca terapia antihipertensivă să fie efectiv o cauză pentru unele efecte secundare, cum ar fi intoleranța ortostatică.

 

Anamneza și examinarea clinică ar trebui să cerceteze unele cauze identificabile ale creșterilor tensionale și ale leziunilor asimptomatice de organ.

 

Există patru elemente-cheie în evaluarea clinică a pacienților cu hipertensiune arterială (Fig. 31.2) care pot fi determinate prin anamneză, examen fizic și investigații paraclinice:

  • Care este valoarea reală a TA?
  • Există o cauză identificabilă pentru nivelul ridicat al TA?
  • Este necesară scăderea valorilor TA?
  • Există motive justificate pentru anumite abordări terapeutice în detrimentul altora?

FIGURA 31-2

Evaluarea clinică a pacientului hipertensiv

RAC = raport albumină : creatinină

SCC = sindrom coronarian cronic

BCR = boală cronică de rinichi

CV = cardiovascular

RGFe = rata de filtrare glomerulară estimată

Anamneza

Aceasta ar trebui să obiectiveze:

  • simptome de hipertensiune arterială sau cauze secundare
  • aspecte legate de stilul de viață:
    • greutatea corporală
    • excesul de alcool
    • consumul de droguri recreaționale cu efect stimulant
    • tabagismul
    • exercițiul fizic
    • factorii de stres (personal și profesional)
  • istoricul familial
  • sarcina
  • complianța la tratamentul antihipertensiv

Examenul clinic și investigațiile paraclinice

Acestea ar trebui sa includă:

  • valorile TA la domiciliu
  • leziunile asimptomatice ale organelor țintă: ochi, rinichi, cord (Fig. 31.2)
  • excluderea cauzelor secundare, acolo unde este cazul
  • estimarea riscului cardiovascular total

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Din cauza fluxului de sânge pulsatil, discontinuu, determinat de ciclul cardiac, TA este caracterizată prin două valori:

  • sistolică (presiunea arterială maximă, în timpul contracției cardiace)
  • diastolică (cea mai mică presiune arterială, în timpul relaxării cardiace)

 

Este reprezentată ca tensiune sistolică/tensiune diastolică exprimată în mmHg (milimetri mercur).

 

TA este dinamică și prezintă variabilitate în intervale de ordinul

  • secundelor (legată de fazele respiratorii, de activarea simpatică)
  • minutelor (efort fizic)
  • orelor (veghe-somn, tipuri hormonale circadiene)
  • pe termen lung (sezonier)

 

Prin urmare, în mod inerent, măsurarea TA și utilitatea acesteia în ghidarea tratamentului antihipertensiv sunt imprecise, iar o singură determinare a TA ar putea să nu reprezinte cu fidelitate TA uzuală (reală) și contribuția acesteia la riscul cardiovascular global.

 

Ca în cazul oricărei variabile biologice, TA uzuală, de fond, este mai bine aproximată prin efectuarea mai multor măsurători la fiecare evaluare și, uneori, în cadrul unor prezentări multiple la cabinetul medical, înainte de a se lua decizii cu privire la modificările tratamentului.

 

TA poate fi măsurată în diferite situsuri anatomice, deși determinările sunt efectuate în mod clasic la nivelul brațului non-dominant.

 

Inițial, TA poate fi verificată la nivelul ambelor brațe; dacă există o diferență semnificativă (în mod uzual considerată a fi >10 mmHg), atunci măsurătorile ulterioare vor fi efectuate la brațul cu TA mai mare.

 

Este importantă măsurarea TA într-un mod corect. Variația metodologică poate supra- sau subestima într-un mod fals și semnificativ valoarea TA.

 

În cadrul determinărilor statice (cabinet, domiciliu), TA ar trebui măsurată:

  • în poziție șezândă după 5 minute de repaus continuu, cu spatele sprijinit, fără a avea picioarele încrucișate
  • camera cu aer din cadrul manșetei aparatului de măsurat TA ar trebui să acopere cel puțin 80% din circumferința brațului și trebuie plasată la nivelul inimii
  • brațul trebuie sprijinit (Fig. 31.3).

FIGURA 31-3

Metoda corectă de măsurare a tensiunii arteriale

FA = fibrilație atrială

Deși unitatea de măsură a TA este reprezentată în continuare de „milimetri mercur” (mmHg), sfigmomanometrele mercurice sunt depășite. Aparatele moderne de măsurare sunt de obicei dispozitive electronice, oscilometrice, automatizate și care au fost omologate prin comparare cu dispozitivele mercurice sau cateterele intra-arteriale de măsurare a TA.

 

O situație în care metodele auscultatorii (utilizând manșeta și un stetoscop pentru ascultație la nivelul arterei brahiale) sunt preferate este reprezentată de fibrilația atrială (vezi p. 1059), acolo unde variațiile amplitudinii pulsului și variațiile rapide ale TA din cauza timpului variabil de umplere a ventriculului stâng determină măsurători inexacte în cazul utilizării aparatelor oscilometrice, mai ales atunci când frecvența ventriculară nu este controlată. În particular, TA diastolică tinde să fie slab estimată în această situație.

Determinarea TA la cabinetul medical

Aceasta se referă la măsurarea TA de către un cadru medical specializat, într-o unitate medicală, cum ar fi un cabinet de medicină generală sau un compartiment ambulatoriu.

 

Această metodă este cea mai validată pentru determinarea TA și toate studiile clinice cu medicamente antihipertensive au utilizat-o pentru criteriile de includere și pentru titrarea dozelor către țintele terapeutice.

 

S-a stabilit practica de a se evalua cel puţin două măsurători consecutive ale TA și de a utiliza fie media acestora, fie cea mai mică dintre valori, ca fiind TA de cabinet.

 

Problemele cu această abordare includ:

  • necesitatea de cadre medicale și unități sanitare (cheltuieli, timp)
  • necesitatea unor consultații multiple pentru a obține date suficiente pentru luarea deciziilor (cheltuieli, timp)
  • un „efect de halat alb”: pentru majoritatea persoanelor, TA măsurată la cabinet este cu 5/5 mmHg mai mare decât cea măsurată la domiciliu, deși există o variație inter-individuală în amplitudinea acestor diferențe
  • faptul că măsurătorile TA la domiciliu și în ambulatoriu sunt mai predictive pentru evenimentele cardiovasculare, ținând cont de faptul că pacienții nu trăiesc într-o unitate sanitară

 

Deși măsurarea TA la cabinet nu mai este indicată de ghiduri ca unică metodă diagnostică, este justificată în continuare pentru monitorizarea continuă și titrarea medicamentelor, întrucât niciun studiu de prognostic cardiovascular nu a inclus determinări efectuate în afara cabinetului medical în vederea ajustării tratamentului.

Măsurarea TA la domiciliu

Reprezintă măsurarea TA la domiciliu de către pacienții înșiși, folosind același tip de aparat ca în clinică. Este o modalitate de măsurare a TA „în afara cabinetului“, fiind similară cu monitorizarea diurnă a TA în ambulator.

 

Este în mod special utilă pentru:

  • identificarea diferitelor fenotipuri de TA
  • implicarea pacienților în luarea de comun acord a deciziilor medicale
  • monitorizarea pe termen lung a TA între vizitele la cabinet

 

Recomandările actuale sugerează ca TA să fie măsurată de cel puțin două ori consecutiv, dimineața înainte de administrarea tratamentului și încă o dată seara, pentru 4–7 zile.

 

Prima determinare nu este luată în considerare, pentru celelalte măsurători calculându-se o medie, care reprezintă TA de la domiciliu. Această valoare a TA este
înalt predictivă pentru evenimente cardiovasculare și tinde să fie cu aproximativ 5/5 mmHg mai mică decât valorile măsurate la cabinetul medical.

 

Problemele cu această abordare includ:

  • necesitatea ca pacienții să dețină propriul aparat de măsurat TA (cheltuieli)
  • necesitatea unei instruiri privind măsurarea TA
  • lipsa unor citiri obiective ale valorilor TA (măsurătorile sunt adesea medii raportate de pacient, în loc de evaluări independente)

Determinarea TA în ambulator

Aparatele de măsurare a TA în ambulator sunt dispozitive oscilometrice portabile care determină intermitent TA pe o perioadă de 24 de ore, în mod uzual la fiecare 20–30 de minute în timpul perioadelor de activitate și la fiecare 30–60 de minute în timpul somnului.

 

Numărul considerabil de determinări efectuate de aceste aparate estimează cu acuratețe valoarea reală a TA.

 

Media pe 24 de ore a secvenței de determinări diurne și nocturne este un indicator mai predictiv pentru evenimentele cardiovasculare decât măsuratorile de la cabinetul medical sau de la domiciliu.

 

Monitorizarea ambulatorie a TA este actualmente recomandată în Marea Britanie pentru diagnostic în locul determinărilor de la cabinet, în majoritatea celorlalte state dezvoltate fiind recomandată ca strategie complementară măsurătorilor la cabinet.

 

Similar cu măsurarea TA la domiciliu, monitorizarea ambulatorie a TA permite într-o singură determinare:

  • acuratețe diagnostică superioară comparativ cu determinările TA la cabinet
  • identificarea diferitelor fenotipuri de TA

 

TA măsurată ambulator în timpul zilei este cu 5–10/5 mmHg mai mică decât TA de cabinet la același pacient.

 

Problemele cu această abordare includ disconfortul măsurării repetate a TA, în special noaptea.

TIPURI DE HTA

Tehnicile de măsurare expuse anterior pot descrie diferite tipuri de hipertensiune (Cadranul 31.1).

 

Deși atât hipertensiunea de halat alb, cât și hipertensiunea mascată reprezintă profile de risc cardiovascular intermediar, în ghidarea tratamentului hipertensiunii mascate se utilizează valori măsurate în afara cabinetului, în timp ce medicația antihipertensivă, din lipsă de dovezi clinice, nu este recomandată în hipertensiunea de halat alb, în ciuda unui risc cardiovascular important.

 

Mai există și alte tipuri comune de hipertensiune: 

  • hipertensiunea sistolică izolată
  • hipertensiunea ortostatică
  • tensiunea arterială oscilantă

CADRANUL 31-1

Fenotipurile de hipertensiune arterială și valorile TA corespunzătoare acestora

Fenotip/metodă

TA măsurată la cabinet

TA măsurată în afara cabinetului

Risc cardiovascular

Normotensiv

Normal

Normal

Cel mai mic

Hipertensiune de halat alb

Crescut

Normal

Intermediar

Hipertensiune mascată

Normal

Crescut

Intermediar

Hipertensiune arterială

Crescut

Crescut

Crescut

Hipertensiunea sistolică izolată

Din cauza rigidizării arteriale legate de vârstă, TA sistolică continuă să crească la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, cu o reducere corespunzătoare a TA diastolice.

 

Această creștere a presiunii pulsului (diferența dintre TA sistolică și diastolică, uzual <50 mmHg) este asociată cu injurie vasculară crescută.

 

Tratamentul medicamentos în hipertensiunea sistolică izolată este același ca cel pentru hipertensiunea arterială mixtă (în care atât TA sistolică cât și cea diastolică sunt crescute), deși este necesară o atenție sporită pentru a nu se reduce TA diastolică sub pragul de 60 mmHg, ceea ce ar putea cauza probleme la nivelul fluxului sanguin coronarian (în mare parte dependent de fluxul/presiunea diastolică).

 

Insuficiența aortică poate provoca, de asemenea, un fenotip sistolic izolat, deși acest aspect patologic este în mod normal obiectivat la auscultația cardiacă și/sau la examinarea ecocardiografică.

Hipotensiunea ortostatică

Aceasta se referă la o scădere susținută a TA, de peste 20 mmHg TA sistolică sau de peste 10 mmHg TA diastolică, la 3 minute de la trecerea într-o poziție de ortostatism.

 

Este mai frecventă la vârste înaintate și în afecțiuni asociate cu neuropatii autonome, precum diabetul zaharat și boala Parkinson.

 

De obicei este asimptomatică, deși poate provoca:

  • intoleranță posturală sau instabilitate
  • amețeli
  • căderi

 

Ar trebui efectuat un screening activ la persoanele cu simptome tipice sau cu factori de risc.

 

Cele mai multe ghiduri recomandă utilizarea TA măsurată în ortostatism ca etalon pentru ghidarea tratamentului.

Tensiunea arterială oscilantă

Deși TA este o variabilă extrem de dinamică, gradul de variabilitate este exagerat la unii pacienți.

 

Acest lucru se datorează adesea tulburărilor sistemului nervos autonom sau ale celui endocrin.

 

O evaluare corectă se realizează numai printr-un ansamblu de metode repetate pe termen scurt (în ambulatoriu) și pe termen lung (la domiciliu).

 

Tratamentul la acești pacienți este adesea complex și se efectuează cel mai bine în clinici de specialitate.

ETIOLOGIA HTA

Până la 90% dintre pacienți nu prezintă nici măcar o singură o cauză identificabilă a TA crescute; aceasta se numește hipertensiune arterială primară (preferată terminologiei clasice de „hipertensiune arterială esențială”, a se vedea în continuare).

 

Progresele în cercetarea genomică au elucidat efectele poligenice asupra TA (vezi p. 30). Știm acum că cele câteva sute de gene implicate sunt asociate individual cu niveluri crescute ale TA, dar că fiecare în mod individual contribuie doar în proporții reduse (probabil 0,5–1 mmHg). Cu toate acestea, combinate, ele pot determina 60% din nivelul TA al oricărei persoane. Ca atare, un istoric familial de hipertensiune arterială este frecvent, deși un istoric familial de hipertensiune arterială sau accidente vasculare cerebrale la vârste neobișnuit de tinere ar trebui să determine o evaluare completă pentru evidențierea unor cauze secundare.

 

Deși există un număr mare de influențe genetice distincte asupra reglării TA, în scopul evaluării și abordării clinice, principalele mecanisme care afectează TA sunt volumul și tonusul vascular, precum și debitul cardiac (Fig. 31.4).

 

Celelalte elemente care influențează TA (până la 40%) sunt mediate de factori de mediu (ex. temperatura, zgomotul) și de stilul de viață (ex. dieta).

FIGURA 31-4

Principalele mecanisme care afectează TA

ANGII = angiotensina II

VB = volum bătaie

FC = frecvență cardiacă

SNS = sistem nervos simpatic

RVS = rezistență vasculară sistemică

Apariția bruscă a hipertensiunii arteriale severe sau agravarea uneia bine controlată anterior ar trebui să suscite atenția specialiștilor cu privire la necesitatea unei evaluări atente a aderenței la tratament, precum și la luarea în considerare a evaluării stilului de viață și a cauzelor secundare de hipertensiune arterială, dacă pacientul aderă la tratament.

 

Problemele de complianță și cauzele de hipertensiune arterială secundară ar trebui să fie, de asemenea, luate în considerare la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă (de obicei definită ca TA necontrolată, în pofida administrării a trei antihipertensive din clase diferite, recomandate de ghid).

Aspecte legate de stilul de viață

Dieta

Informațiile dietetice relevante furnizate de pacienți sunt adesea inexacte.

 

Cu toate acestea, unele aspecte legate de dietă sunt clar asociate cu creșterea TA:

  • aport crescut de sare
  • aport redus de legume și fructe
  • aport ridicat de grăsimi saturate
  • aport ridicat de carbohidrați simpli
  • aport excesiv de liquorice (inhibă o enzimă care, în mod normal, împiedică cortizolul să activeze receptorul mineralocorticoid)

Sedentarismul

Atât tipurile de exerciții cardio, cât și cele de forță sunt asociate cu valori mai mici ale TA, aducând în plus și alte beneficii pentru sănătate.

Aspecte sociale

Având în vedere efectele potențiale ale problemelor legate de stilul de viață, împreună cu cele asociate obezității (a se vedea în continuare), intervențiile sociale sunt luate din ce în ce mai mult în considerare pentru reducerea TA, incluzând:

  • educația pentru sănătate publică care conduce la:
    • reducerea aportului de sare și a greutății corporale
    • încurajarea exercițiilor fizice
  • abordări de reglementare pentru reducerea cantității de sare din produsele alimentare procesate
  • luarea în considerare a taxelor pe zahăr și a prețurilor minime per unitatea de alcool

Medicamente și droguri

Mulți pacienți hipertensivi vor prezenta și alte comorbidități care necesită tratament farmacologic suplimentar și, prin urmare, trebuie luată în considerare posibila interferență a acestora cu menținerea sub control a TA.

 

Trebuie avute în vedere atât medicamentele eliberate fără prescripție medicală, cum ar fi antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS), cât și drogurile recreaționale, cum ar fi alcoolul și stimulentele simpatomimetice, deoarece pacienții pot să nu le menționeze când este efectuată anamneza, cu excepția cazului când sunt chestionați în mod direct.

 

Substanțele frecvent implicate în creșterea TA, includ:

  • alcoolul
  • drogurile stimulante, recreaționale
  • pilulele contraceptive orale
  • AINS
  • corticosteroizii
  • inhibitorii de calcineurină
  • inhibitorii factorului de creștere endotelial vascular
  • unele antidepresive (ex. venlafaxină).

Hipertensiunea arterială secundară

Hipertensiunea poate avea o cauză identificabilă unică, a cărei eliminare sau corectare va duce la normalizarea TA.

 

Acestea reprezintă cauzele secundare de hipertensiune arterială și sunt clasificate în general în cauze renale, vasculare, endocrine și neuro-vegetative (Cadranul 31.2). În total, acestea sunt prezente la un procent de numai 10% dintre toți pacienții hipertensivi (deși această proporție este mai mare la cei sub 30 de ani).

 

Cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii secundare sunt în mare parte considerate a fi:

  • hiperaldosteronismul primar (creșterea retenției de sare/apă)
  • apneea obstructivă de somn
  • obezitatea
      • ultimele două cauzând o exacerbare a sistemului nervos simpatic
      • proporțiile exacte atribuite acestora și altor cauze variază în diferite studii din cauza progreselor în evaluarea și diagnosticarea diverselor patologii.

 

  • sarcina
    • deși nu este de obicei considerată o cauză secundară, sarcina poate fi asociată cu creșterea TA
    • răspunsul fiziologic normal la sarcină este o creștere a volumului circulant care va fi compensată de o vasodilatație semnificativă, ceea ce duce la scăderea TA, în special în al doilea trimestru
    • cu toate acestea, la unele femei însărcinate, defectele în formarea sau vascularizarea placentară duc la hipertensiune și/sau pre-eclampsie indusă de sarcină (vezi p. 1454)
    • hipertensiunea arterială asociată sarcinii se ameliorează adesea în câteva luni de la naștere, dar femeile cu tulburări hipertensive de sarcină sunt predispuse să devină hipertensive mai precoce decât pacientele-martor de vârstă similară
    • anamneza ar trebui să evidențieze dacă femeile de vârstă fertilă încearcă în mod activ să rămână însărcinate, deoarece multe dintre medicamentele antihipertesive de primă linie nu sunt recomandate în această situație (vezi Cadranul 31.6)

CADRANUL 31-2

Cauze primare sau secundare ale hipertensiunii arteriale

IECA = Inhibitori ai enzime de conversie a angiotensinei

RAC = raport albumină : creatinină

ARA = antagoniștii receptorilor de angiotensină II

CPAP = presiune pozitivă continuă în căile aeriene (continuous positive airways pressure)

CT = tomografie computerizată

RFGe = rata de filtrare glomerulară estimată

GN = glomerulonefrite

hCG = gonadotropina corionică umană (human chorionic gonadotrophin)

IGF-1 = factor de creștere 1 insulin-like (insulin-like growth factor 1)

MIBG = meta-iodobenzilguanidină

RMN = imagistică prin rezonanță magnetică nucleară

PET = tomografie prin emisie de pozitroni (positron emission tomography)

BRP = boală renală polichistică

TSH = thyroid stimulating hormone

ITU = infecții de tract urinar.

Sistem

Cauze

Istoric

Examen clinic

Investigații paraclinice

Tratament

Stil de viață

dietă

• istoric alimentar

• excreția sodiului în 24h (pentru ghidarea și monitorizarea aportului de sare)

• consiliere alimentară

absența activității fizice

• < 30 min/zi de activitate fizică moderată

• consiliere în vederea creșterii activității fizice

alcool

• istoricul consumului de alcool

• trăsături caracteristice dependenței de alcool

• poate avea semne de afectare hepatică cronică

• doar dacă sunt indicate pentru patologia hepatică de bază

• reducerea consumului de alcool <14 unități/ săpt

Medicație

medicație care crește TA

• istoricul administrării de medicamente, incluzând suplimente, medicamente recreaționale și „over-the-counter“

• utilizarea unor surse de referință pentru identificare medicamentelor care cresc TA

• oprirea sau înlocuirea medicației, atunci când este posibil

aderență scăzută la medicația antihipertensivă

• utilizarea unor chestionare de aderență validate

• o atitudine deschisă fără prejudecăți

• monitorizarea calitativă a medicamentului în urină sau plasmă

• implicarea pacientului în decizia terapeutică

• combinații de substanțe active într-o singură pastilă

Metabolic

obezitate

• creștere în greutate recentă

• indice de masa corporală >30

• scădere în greutate

• chirurgie bariatrică

Vascular

coarctație de aortă

• diferență de puls sau TA între membrele superioare sau între membrele superioare și inferioare

• suflu cardiac sau abdominal

• angiografie prin RMN

• CT a întregii aorte

• chirurgical, angioplastie
• sau conservator

Renal

stenoză de arteră renală

• deteriorare bruscă a funcției renale după administrarea de IECA/ARA

• edem pulmonar acut însoțit de funcție cardiacă normală

• suflu abdominal

• angiografie RMN

• CT a arterelor renale

• angioplastie cu balon ± stentare

boală cronică de rinichi

• ITU în copilărie

• caracteristici de vasculită/GN (vezi p. 1360)

• mase renale mobile (BRP)

• rash vasculitic

• bandeletă urinară și RAC

• RFGe

• ecografie renală

• teste imunologice (dacă GN este probabilă)

• biopsie renală (dacă GN este probabilă)

• tratamentul TA

• tratamentul bolii renale inflamatorii de bază

Endocrin

hiperaldo-

steronism primar

• slăbiciune

• fatigabilitate

• K+ scăzut

• raport aldosteron : renină crescut

• RMN/CT suprarenalian ± cateterizarea bilaterală a venelor suprarenale

• suprarenalectomie laparoscopică dacă secreția este unilaterală

hipercortizolism

• creștere în greutate

• fatigabilitate

• distribuția centripetă a țesutului adipos

• hirsutism

• striuri pigmentare

• testul supresiv la doze mici de dexametazonă (cortizolul ar trebui să fie scăzut în mod normal)

• supra-renal-ectomie laparoscopică sau excizia chirurgicală a glandei pituitare, în funcție de organul care secretă hormoni în exces

feocromocitomul

• palpitații

• transpirații

• pusee hipertensive

• vertij

• paloare

• anxietate

• asociat cu neurofibromatoza-1

• metanefrine plasmatice

• pentru localizare scintigrafie cu MIBG / RMN de torace / abdomen / pelvis

• rezecție chirurgicală după alfa blocadă adecvată

acromegalie

• transpirații

• modificări tegumentare

• creșterea țesuturilor moi

• afectare vizuală

• mâini și picioare mărite

• separare interdentală

• hemianopsia bitemporală

• IGF-1 seric

• rezecția glandei pituitare

tiroidă (hipo- și hipertiroidism)

• creștere în greutate, fatigabilitate (hipotiroidism)

• iritabilitate, scădere în greutate (hipertiroidism)

• mixedem pretibial, reducerea reflexelor de relaxare (hipotiroidism)

• exoftalmie, acropachie (hipertiroidism)

• TSH seric

• substituția tiroxinei (hipotiroidism)

• blocadă tiroidiană/chirurgie (hipertiroidism)

Respirator

apnee obstructivă în somn
(p. 960)

• somnolență diurnă (scor Epworth)

• sforăit

• transpirații nocturne

• cefalee matinală

• mărirea circumferinței cefei

• scor Mallapati de 3 sau 4

• puls-oximetrie nocturnă (screening)

• polisomnografie

• scădere în greutate

• dispozitiv de avansare mandibulară

• CPAP

Neurologic

disfuncție autonomă

• intoleranță posturală

• tulburări de termoreglare

• parkinsonism

• variabilitatea TA

• hipertensiune când pacientul este în clinostatism, cu TA normală sau scăzută în ortostatism sau în șezut

• TA în 24h: hipertensiune nocturnă

• testarea funcției autonome

• medicație simptomatică, administrată seara în caz de hipertensiune în clinostatism

Obstetrical

sarcină

• amenoree secundară

• tulburări vizuale

• edeme

• cefalee

• convulsii (doar eclampsia)

• palparea fundusului uterin

• β-­hCG urinar sau seric

• medicamente care nu afectează sarcina

• delivrarea fătului

VALORI DE REFERINȚĂ ȘI ȚINTE ÎN HTA

Hipertensiunea arterială primară a fost denumită „esențială”, deoarece, în secolul al XIX-lea, TA crescută era în mare măsură considerată o adaptare fiziologică adecvată. Cu toate acestea, odată cu apariția studiilor clinice randomizate și a terapiilor moderne, s-a evidențiat că scăderea TA este benefică, reducând atât evenimentele cardiorenale, cât și mortalitatea generală.

 

Primul studiu inițiat de Veterans Administration Cooperation a randomizat pacienții cu o TA diastolică de 115–129 mmHg în două loturi, care primeau tratamente active, respectiv placebo. Conform standardelor moderne, aceasta ar fi considerată a fi hipertensiune arterială severă, dar astfel s-a descoperit beneficiul scăderii TA, din asemenea studii și din cele care le-au urmat.

 

Începând cu anul 1990, valoarea prag pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale a fost în general acceptată ca fiind o TA la cabinet mai mare de 140 mmHg sistolică sau mai mare de 90 mmHg diastolică (oricare este depășită prima).

 

Tratamentul a fost rezervat în mare parte celor cu hipertensiune arterială de gradul 2 (Cadranul 31.3), deoarece există o multitudine de dovezi care pledează pentru utilitatea reducerii farmacologice a TA la acești pacienți.

 

Pentru hipertensiunea arterială de gradul 1, a fost o practică obișnuită de a se insista cu modificările stilului de viață pentru a scădea TA și de a se recomanda tratament imediat doar pentru cei cu risc cardiovascular total ridicat (>1% pe an, folosind ecuații validate pentru calculul riscului cardiovascular) sau care prezintă evidențe ale leziunilor de organ țintă cauzate de hipertensiunea arterială (injurie hipertensivă a organului țintă).

 

Cu toate acestea, se recomandă terapia medicamentoasă dacă TA nu reușește să se normalizeze după o perioadă de 3–12 luni cu cele mai bine tolerate modificări ale stilului de viață.

 

Pentru o perioadă însemnată de timp, ținta a fost o TA la cabinet mai mică de 140/90 mmHg, cu ținte mai stricte pentru pacienții diabetici sau cu boli renale cronice proteinurice (<130/80 mmHg). Cu toate acestea, studiile recente, cum ar fi SPRINT și meta-analizele altor trialuri clinice au sugerat că există un beneficiu semnificativ în ghidarea terapeutică a tuturor pacienților către valori țintă ale TA sub 130/80 mmHg; acest aspect este reflectat în cele mai multe ghiduri internaționale, deși nu sunt încă prezente și în cele concepute de Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) din Marea Britanie.

 

La persoanele mai în vârstă (peste 80 de ani), există mai puține dovezi pentru tratamentul hipertensiunii arteriale ușoare, iar cele mai multe ghiduri recomandă tratarea doar a hipertensiunii arteriale moderate (gradul 2). Unele ghiduri (ex. NICE) sugerează o țintă mai laxă pentru TA de cabinet, de 150/90 mmHg la pacienții hipertensivi cu vârsta de peste 80 de ani.

 

 

Cu toate acestea, vârsta este adesea folosită incorect ca substitut pentru un status fizic fragil și, deși există motive întemeiate pentru a scădea în mod prudent și judicios TA la persoanele vârstnice fragile sau la cei cu risc crescut de căderi sau hipotensiune posturală, există o tendință similară în unele ghiduri internaționale actuale, precum cele ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) și ale Societății Europene de Hipertensiune (ESH), de a reduce TA de cabinet la sub 130/80 mm Hg la pacienții vârstnici cu status biologic adecvat, dacă sunt tolerate.

 

Există considerente suplimentare referitoare la aceste valori. Așa cum deja am menționat, s-a efectuat o schimbare importantă de paradigmă, spre utilizarea preferențială a metodelor de diagnostic din afara cabinetului medical, cum ar fi cele ambulatorii.

 

Deoarece aceste metode evită apariția efectului de halat alb, pragurile pentru diagnostic se bazează pe valori numerice diferite, de obicei considerate a fi cu 5-10/5 mmHg mai mici decât cele determinate la cabinet.

CADRANUL 31-3

Valori prag pentru diagnosticul hipertensiunii

TA în cabinet (mmHg) 

TA în ambulatoriu sau la domiciliu (mmHg)

Descriere

TA sistolică

TA diastolică

TA sistolică

TA diastolică

TA normală

< 130

< 80

n/a

n/a

TA normal înaltă

130-139

80-89

n/a

n/a

HTA gradul 1

140-159

90-99

135-149

85-94

HTA gradul 2

160-179

100-109

150-169

95-104

HTA severă

> 180

> 110

>170

> 105

HTA sistolică izolată

> 140

< 90

> 135

< 85

LEZIUNILE ORGANELOR ȚINTĂ INDUSE DE HTA

Hipertensiunea arterială poate provoca modificări structurale sau funcționale la nivelul cordului, rinichilor și sistemului nervos central care pot fi considerate ca obiective intermediare în vederea reducerii apariţiei unor morbidități finale infarctul miocardic, insuficiența cardiacă, boala renală cronică și accidentele vasculare cerebrale.

Ochii

Oftalmoscopia directă (fundoscopia) a ochiului post-dilatare pupilară este recomandată în majoritatea ghidurilor pentru evaluarea modificărilor vasculare hipertensive.

 

Clasificarea cea mai frecvent utilizată este reprezentată de sistemul Keith–Wagener–Barker, care cuprinde patru fenotipuri oculare hipertensive distincte (retinopatie).

 

Totuși, o evaluare mai recentă a sugerat combinarea celor două fenotipuri cu afectare oculară redusă, rămânând valabile doar trei clase (Fig. 31.5):

 

Ușoară:

  • îngustare arteriolară generalizată
  • îngustare focală arteriola
  • încrucișare arteriovenoasă (asociere modestă cu evenimente cardiovasculare și cerebrale)

 

Moderată:

  • hemoragie (în formă de pată, punct sau de flacără)
  • microanevrisme
  • pete cu aspect de vată
  • exsudate dure
  • sau o combinație a acestor semne (asociere puternică cu evenimente cardiovasculare și cerebrale)

 

Severă:

  • semne de retinopatie moderată + edem papilar (tumefierea emergenței nervului optic) = asociere puternică cu evenimente cardiovasculare, accidente vasculare cerebrale și moarte

Figura 31-5

Retinopatie hipertensivă

(A–B) Exemple de retinopatie hipertensivă ușoară.

(A) Încrucișare arteriovenoasă (săgeți negre) și îngustare focală (săgeată albă).

(B) Opacifiere (aspect de filamente argintii și arămii) a pereților arteriolari.

(C–D) Exemple de retinopatie hipertensivă moderată.

(C) O hemoragie retiniană cu aspect de flacără (săgeată alba).

(D) Aspect de lână de bumbac (săgeată alba), hemoragii retiniene și microanevrisme (săgeți negre).

(E–F) Retinopatie hipertensivă severă.

(E) Exsudate și hemoragii cu aspect de flacără în retinopatie gradul 3.

(F) Semne de hipertensiune malignă în retinopatie gradul 4, evidențiate prin edemațierea discului optic și exsudate maculare.

Cordul

În hipertensiunea arterială, mușchiul cardiac se va hipertrofia ca răspuns la postsarcina crescută.

 

Remodelarea ventriculului stâng este inițial un fenomen compensator pentru reducerea stresului parietal, dar în cele din urmă va duce la o creștere patologică a masei ventriculare.

 

Hipertrofia ventriculului stâng indusă de hipertensiune este, de obicei, asimptomatică, dar poate fi detectată ca un şoc apexian puternic la palparea precordială. Poate fi evidențiată uneori pe electrocardiograma (ECG) standard cu 12 derivații, care obiectivează diverse tipologii de creștere a amplitudinii complexului QRS, precum și anomalii ale undei T (vezi Fig. 30.79).

 

Există multe scoruri diferite pentru criteriile ECG de diagnosticare a hipertrofiei ventriculului stâng; toate au o sensibilitate modestă (20–50%), dar cu o specificitate mai bună (>90%), ceea ce înseamnă că, dacă criteriile sunt pozitive, este posibil să existe într-adevăr hipertrofie ventriculară stângă.

 

ECG-urile sunt recomandate la toți pacienții hipertensivi, întrucât sunt:

  • disponibile pe scară largă
  • ieftine
  • nu necesită instruire suplimentară complexă pentru interpretare, mai ales că aparatele ECG moderne au integrați diferiți algoritmi de raportare

 

Cu toate acestea, imagistica cardiacă, folosind ecocardiografia transtoracică și RMN cardiac, este mai sensibilă și specifică decât ECG (raportat la datele obținute prin autopsie), deși accesul la acestea, costul lor și necesitatea unui personal instruit suplimentar pentru a efectua și intepreta aceste explorări le limitează disponibilitatea pe scară largă. Aceste proceduri de imagistică cardiacă pot estima masa reală a ventriculului stâng; aceasta este indexată la înălțimea și greutatea corporală și are valori normale specifice sexului.

Rinichii

Boala renală este atât o cauză, cât și o consecință a hipertensiunii arteriale.

 

Stadiile precoce ale afectării renale hipertensive sunt detectate cel mai ușor cu ajutorul bandeletelor de testare a urinei, traduse printr-o creștere a microalbuminuriei, sau ca o creștere a raportului albumină: creatinină.

 

De asemenea, se pot obține estimări ale ratei de filtrare glomerulară (RFG), pe baza creatininei serice și a criteriilor demografice, mai ales că mai multe medicamente antihipertensive sunt potențial nefrotoxice.

 

Cu toate acestea, există de obicei o reducere inițială a RFG asociată cu scăderea cronică a TA din orice cauză și acest lucru reflectă, de obicei, modificări hemodinamice intra-renale, mai degrabă decât leziuni renale intrinseci; prin urmare, uzual se permite reducerea RFG cu până la 10% la inițierea terapiei antihipertensive.

 

Urmărirea regulată este obligatorie pentru a se asigura că acest lucru nu indică o degradare progresivă a funcției renale.

TRATAMENT

Metaanalizele unor trialuri clinice randomizate, pe scară largă, au arătat că o reducere de 10/5 mmHg a TA este asociată cu:

  • reducere cu 15% a mortalității de toate cauzele
  • reducerea cu 35% a AVC
  • reducerea cu 40% a insuficienței cardiace
  • reducerea cu 20% a infarctului miocardic

 

Hipertensiunea arterială necesită tratament pentru a reduce aceste evenimente cardiovasculare și renale majore. Din acest motiv, tratamentul hipertensiunii arteriale, fără a corecta alți factori de risc cardiovascular modificabili (colesterolul crescut, diabetul zaharat, tabagismul, obezitatea) reprezintă o abordare suboptimală.

 

Scorurile de risc cardiovascular, cum ar fi QRISK2®, sunt utile pentru integrarea tuturor acestor factori de risc și pentru a evalua situațiile când există beneficiu clinic în tratarea pacienților hipertensivi.

 

La pacienții tineri, estimările de risc pe o perioadă de zece ani sunt mai puțin utile decât estimările riscului pe durata întregii vieți, având în vedere influența semnificativă a vârstei în toate scorurile de risc cardiovascular.

Modificarea stilului de viață

Aceasta se recomandă tuturor pacienților hipertensivi, indiferent de gradul sau durata bolii.

 

Reducerile TA care însoțesc modificările stilului de viață sunt complementare și similare ca amploare (comparativ cu monoterapia semi-standard) cu cele obținute prin medicația antihipertensivă (Cadranul 31.4).

Cadranul 31-4

Impactul modificărilor stilului de viață asupra TA

Modificarea stilului de viață

Valoarea medie cu care se reduce TA

Exerciții cardiovasculare regulate
(30 min zilnic)

5 mmHg

Scăderea în greutate la pacienții supraponderali

(indice de masă corporală >25 kg/m2)

1 mmHg/kg

Consum crescut de fructe și legume, consum scăzut de grăsimi saturate

10 mmHg

Reducerea aportului de sare < 6g zi

5 mmHg

Alcool < 2 unități/zi

3 mmHg

Chirurgia bariatrică este indicată celor cu hipertensiune arterială și
cu un indice de masă corporală (IMC) > 35 kg/m2, dar nu se efectuează în mod obișnuit în absența diabetului de tip 2.

 

Datele recente confirmă eficiența unei astfel de intervenții chirurgicale în scăderea TA, care se poate datora nu doar pierderii preconizate în greutate, ci și modificărilor hormonale intestinale ce survin suplimentar postoperator.

Tratamentul medicamentos

Un singur medicament antihipertensiv în doză standard reduce TA cu aproximativ 9/5 mmHg în cazul hipertensiunii ușoare.

 

Deși pacienții cu hipertensiune arterială ușoară pot obține controlul doar cu monoterapie, cei cu hipertensiune moderată sau mai severă necesită invariabil o combinație de mai multe medicamente.

 

Se poate obține o eficacitate superioară prin combinarea medicamentelor din diferite clase, vizând diferite mecanisme patogenice.

 

Trei medicamente antihipertensive administrate într-o doză la jumătate din doza standard reduc TA cu 20/11 mmHg.

 

Cele mai multe efecte adverse ale antihipertensivelor, similare pentru majoritatea produselor farmaceutice, sunt reacții adverse de tip A (vezi p. 258) și, astfel, sunt dependente de doză. Menținerea dozelor la minimum, dar combinarea diferitelor clase minimizează riscul de efecte adverse și maximizează probabilitatea de a scădea eficace TA până la nivelurile țintă.

 

Așa cum am menționat, aderența la tratament este recunoscută din ce în ce mai mult ca o barieră-cheie în atingerea controlului TA.

 

Deși există diferite măsuri validate pentru a evalua acest lucru, cum ar fi Scala Morisky-8 de aderență la tratament (Cadranul 31.5), împreună cu rata de reînnoire a rețetelor medicale (dacă pacienții primesc o prescripție suplimentară la momentul optim, pentru a le permite să urmeze zilnic tratamentul), tehnicile moderne de analiză a medicamentului în plasmă sau urină au demonstrat că evaluarea bazată pe chestionare/prescripții suplimentare prezintă o slabă corelație cu dovezile obiective ale prezenței medicamentului în produsele biologice. 

Cadranul 31-5

Scala Morisky de aderență la medicație

Vă rugăm să răspundeți la fiecare întrebare, bazându-vă pe experiența personală cu medicația dumneavoastră.

Aveți în vedere că nu există un răspuns corect sau greșit la aceste întrebări.

1. Există momente în care uitați să vă luați medicația?

Nu

Da

2. Uneori anumite persoane nu își administrează medicația pentru alte motive decât omiterea unei doze. În ultimele 2 săptămâni au fost zile în care să nu vă luați medicamentele?

Nu

Da

3. Ați întrerupt sau redus doza medicamentelor pe care le luați, deoarece vă simțeați rău de la acestea, fără să vă anunțați medicul curant?

Nu

Da

4. Când călătoriți sau părăsiți domiciliu, se întâmplă să uitați să luați medicamentele la dumneavoastră?

Nu

Da

5. V-ați luat medicația ieri?

Nu

Da

6. Când considerați că starea dumneavoastră de sănătate este sub control se întâmplă să nu vă mai luați medicația?

Nu

Da

7. Administrarea de medicamente zilnic este un inconvenient pentru unele persoane. Vă este greu să vă administrați medicația conform schemei dumneavoastră de tratament?

Nu

Da

8. Cât de des aveți dificultăți în a vă aminti să vă administrați toate medicamentele?

Niciodată/rar

Din când în când

Uneori

Adesea

Tot timpul

1

0

0

0

0

Răspunsul „Nu“ la întrebările 1–4, 6 și 7, răspunsul „Da“ la întrebarea 5 și „Niciodată/rar“ la întrebarea 8 reprezintă 1 punct.

 

Un scor de 8 sugerează o aderență bună la tratament.

 

Scorul de 7 sugerează o aderență scăzută la tratament și este asociată cu un control mai prost al TA.

 

(Adaptat din Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M et al.)

Conform rezultatelor obținute prin aceste tehnici mai noi, se pare că până la 2/3 din pacienții aflați sub tratament de specialitate nu își administrează, parțial sau total, medicamentele lor antihipertensive. Nu există soluții facile pentru o astfel de lipsă de aderență la tratament, dar păstrarea unei abordări deschise și non-critice poate facilita oferirea voluntară a acestor informații, iar apoi luarea deciziilor de comun acord poate determina modul în care este cel mai bine să se procedeze ulterior și ce doresc pacienții pentru propria sănătate.

 

Având în vedere acest lucru și dovezile suplimentare care sugerează că există un risc cardiovascular ridicat atunci când controlul tensional se realizează doar într-o perioadă lungă de timp (>6 luni), ghidurile recente prezintă tendința de a abandona monoterapia și sugerează inițierea terapiei cu o combinație de medicamente pentru a atinge controlul TA într-un mod eficient și rapid.

 

Ghidurile ESH/ESC actuale au dus acest lucru mai departe și au utilizat dovezi conform cărora asocierile a două sau mai multe medicamente antihipertensive într-o singură pilulă îmbunătățesc aderența la tratament, sugerând că majoritatea pacienților ar trebui să înceapă terapia combinată prin această modalitate.

 

Există numeroase clase de medicamente antihipertensive disponibile, iar caracteristicile lor cheie sunt descrise în Cadranul 31.6.

 

Majoritatea ghidurilor recomandă alegerea unuia sau a două dintre următoarele trei clase de medicamente, ca terapie inițială:

  • inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) / antagoniștii receptorilor de angiotensină II (ARA)
  • blocante ale canalelor de calciu
  • diuretice tiazid-like

 

Ghidurile actuale britanice NICE utilizează vârsta și etnia ca surogate pentru activitatea reninei plasmatice.

 

Vârstnicii și descendenții negrilor africani prezintă un nivel scăzut al reninei și, implicit, un răspuns redus la medicamentele tip IECA și ARA ca monoterapie: prin urmare, în aceste grupuri sunt recomandate blocante ale canalelor de calciu.

 

Pacienților albi mai tineri li se recomandă inițierea tratamentului cu un IECA sau ARA. Acestea sunt considerate în mare parte interschimbabile, cu excepția faptului că ARA sunt mai bine tolerate comparativ cu IECA, cu apariția mai rară a tusei sau angioedemului.

 

În studiul PATHWAY-2 există dovezi clare conform cărora spironolactona este cel mai bun medicament de linia a patra, de preferat față de beta sau alfa-blocante, deși în majoritatea țărilor nu este omologată pentru această indicație, pacienții necesitând a fi consiliați în mod corespunzător.

 

Odată ce un pacient se află sub tratament cu trei sau patru medicamente anithipertensive și rămâne necontrolat terapeutic (hipertensiune arterială rezistentă), el va trebui dirijat pentru evaluare de specialitate.

 

Conform opiniei că reducerea riscului cardiovascular total este primordială, terapia de scădere a colesterolului, cel mai frecvent cu doze mici de statine puternice, este recomandată la toți pacienții cu un risc cardiovascular total > 1% pe an.

 

Este posibil ca acest prag să nu fie atins la pacienții mai tineri, din cauza influenței puternice a vârstei în calcularea scorurilor de risc, astfel încât la acești pacienți ar trebui luată în considerare o perspectivă mai de durată a reducerii riscului.

 

Deși aspirina în doze mici a fost utilizată în prevenția cardiovasculară primară timp de mai multe decenii, studiile contemporane pe scară largă nu au demonstrat un beneficiu net asupra mortalității, nici chiar la pacienții diabetici, beneficiile rezultate din reducerea evenimentelor cardiovasculare fiind anulate de creșterea incidenței evenimentelor hemoragice. Având în vedere aceste date, aspirina nu mai este recomandată la niciun grup de pacienți în scopul prevenției primare.

CADRANUL 31-6

Principalele clase de medicamente antihipertensive și caracteristicile lor cheie

RFGe = rata de filtrare glomerulară estimată

K = potasiu

SAR = stenoză de arteră renală

Clasa

Mecanism

Efecte adverse

Indicație specială

Contraindicație absolută

Monitorizare

Exemple

Inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA)

• reduce angiotensina II

• vasoconstricție

• tuse

• angioedem

• hiperpotasemie

• SAR bilaterală

• angioedem

• RFGe

• K

• Ramipril

2,5–10 mg zilnic

Blocanții receptorilor angiotensinei II (ARA)

• reduce angiotensina II

• vasoconstricție

• hiperpotasemie

• SAR bilaterală

• RFGe

• K

• Losartan

25–100 mg zilnic

Blocante de canale de calciu dihidropiridinice (BCC DHP)

• vasodilatație periferică

• constipație

• cefalee

• edeme

• Nifedipină / amlocomandate pentru utilizarea în sarcină

• Amlodipină

5–10 mg zilnic

Non-DHP BCC

• vasodilatație periferică

• constipație

• bradicardie

• bloc atrioventricular înalt

• bradicardie

• frecvență cardiacă

• Verapamil

120–480 mg zilnic

Diuretic tiazidic-like

• vasodilatație

• pierdere de sare/apă

• hiposodemie

• hiperpotasemie

• hiperuricaemie

• hiperglicemie

• insuficiența cardiacă

• gută

• electroliți serici

• HbA1c

• urați

• Indapamidă

1,5–2,5 mg zilnic

Diuretice economisitoare de potasiu

• pierdere de sare/apă

• hiposodemie

• hiperpotasemie

• ginecomastie

• hiper-aldo-steronemism primar

• hipertensiune rezistentă

• RFGe < 30 mL/min

• K > 5,0 mmol/L

• electroliți serici

• Spironolactonă

25–50 mg zilnic

Beta-blocante

• vasodilatație prin inhibiția reninei

• simpaticoliză

• bradicardie

• tulburări de somn

• bronhospasm

• insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă

• cardiopatie ischemică

• Labetalol utilizat în sarcină

• astm

• bloc atrioventricular înalt

• bradicardie

• frecvență cardiacă

• Bisoprolol

2,5–10 mg zilnic

Alfa-blocante

• venodilatație

• hipotensiune posturală

• incontinență urinară

• edem

• suspiciune de feocromocitom

• hipertrofie benignă de prostată

• incontinență urinară

• hipotensiune posturală

• insuficiență cardiacă

• Doxazosin

1–8 mg zilnic

Central

• simpaticoliză

• depresie

• amețeli

• uscăciune bucală

• Metildopa utilizat în sarcină

• tulburări de dispoziție

• insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă

• efect de rebound

• apariția hipertensiunii la întreruperea tratamentului

• Metildopa

250–500 mg de 3 ori pe zi

Abordări viitoare

Controlul slab al hipertensiunii arteriale este evident cu medicamentele disponibile prescrise, în mare parte din cauza problemelor de aderență la tratament, mai degrabă decât ineficienței propriu-zise a medicamentelor. Cu toate acestea, pacienții sunt dornici să testeze tratamente antihipertensive care să nu presupună substanțe medicamentoase.

 

Semnalizarea simpatică neuronală are un rol cheie în homeostazia vasculară, cu efecte mediate prin fibrele baroreceptoare renale și aortice/carotidine aferente.

 

Unele abordări intervenționale recente care să modifice această semnalizare simpatică sunt în prezent în curs de evaluare pentru a îmbunătăți TA atât la pacienții hipertensivi fără tratament prealabil, cât și la cei deja aflați sub terapie medicamentoasă.

 

Denervarea simpatică renală este cea mai avansată procedură, în ceea ce privește sistemele de reglare și baza de dovezi disponibile. Acest ansamblu de tehnici folosește abordări moderne bazate pe proceduri de cateterizare endovasculară pentru accesul la nivelul nervilor simpatici renali, care se află situați în proximitatea arterei renale. Cateterele pot apoi să elibereze diferite forme de energie (radio-frecvență, ultrasunete) sau neurotoxine (cum ar fi alcoolul) pe peretele arterei renale pentru a ajunge la nervii simpatici și a anula semnalizarea aferentă către centrii vasomotorii, reducând astfel activarea simpatică totală și, implicit, TA.

 

Deși progresele tehnologice sunt impresionante și există dovezi ale scăderii considerabile a TA folosind măsurători moderne în afara cabinetului medical, totuși amploarea acestor efecte este similară cu cea a monoterapiei antihipertensive și astfel majoritatea pacienților vor necesita în continuare terapie medicamentoasă pentru a controla TA pe termen lung.

 

În plus, acestea sunt tehnologii noi: siguranța pe termen lung a procedurilor nu este clară, atât în ceea ce privește artera renală cât și alte aspecte, și în plus nu există studii de prognostic care să investigheze țintele finale ce presupun apariția de evenimente cardiace, renale, accidente vasculare cerebrale sau deces, care să folosească altă tehnologie în afară de substanțele medicamentoase.

ABORDAREA HTA ÎN SPITAL

Perioada perioperatorie

Preoperator

Hipertensiunea arterială necontrolată reprezintă un motiv comun pentru anularea procedurilor chirurgicale elective.

 

Pacienții cu hipertensiune severă (>180/110 mmHg) sunt asociați cu un risc perioperator mai mare, cum ar fi injuria miocardică, deși nu există dovezi clare că reducerea bruscă a TA în perioada preoperatorie la nivelurile controlate este benefică.

 

Pacienții cu hipertensiune necontrolată (evidențe ale unui control cronic modest, cu valori de >160/100 mmHg la pacienții tratați sau măsurători inopinate în evaluarea preoperatorie cu valori de >180/110 mmHg la pacienții anterior normotensivi) sunt de obicei dirijați înapoi către medicul de familie pentru un tratament adecvat al hipertensiunii arteriale, acest lucru aplicându-se procedurilor elective, nefiind un motiv pentru a întârzia o eventuală intervenție chirurgicală de urgență.

 

Deși administrarea IECA și ARA este adesea temporizată în mod arbitrar timp de 24 de ore preoperator, este de obicei necesar să se continue medicamentele antihipertensive pe toată perioada perioperatorie, cu excepția cazului în care există hipotensiune arterială sau alte probleme conexe, cum ar fi stoparea antihipertensivelor nefrotoxice, în cazul existenței leziunilor renale acute.

Intraoperator

Activarea simpatică din timpul inducerii anesteziei generale poate determina creșterea TA cu 30 mmHg, sau chiar mai mult la pacienții cu hipertensiune arterială netratată.

 

Ulterior, pe perioada menținerii anesteziei, TA tinde să scadă din cauza acțiunii simpatolitice și vasodilatatoare directe a substanțelor anestezice și pierderii reglării baroreflexe a TA.

 

Pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată preexistentă sunt mai predispuși la variații intraoperatorii ale TA (hipotensiune sau hipertensiune arterială), ceea ce reprezintă un factor de risc pentru ischemia și injuria miocardică.

 

Hipertensiunea arterială intraoperatorie este cel mai frecvent asociată cu o dozare inadecvată a anestezicului, deși este recomandat să se excludă mai întâi eventualele probleme severe respiratorii, cum ar fi cele ale căilor respiratorii sau cele legate de oxigenul furnizat de ventilatoare.

Postoperator

Durerea post-intervenție și omiterea (din neatenție) administrării medicamentelor antihipertensive sunt cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii arteriale postoperatorii.

 

După corecția acestor factori, în lipsa unor semne de leziuni acute ale organelor țintă, nu există date care să susțină scăderea activă suplimentară a TA în perioada postoperatorie, deși este indicat a se menține TA sub 180/110 mmHg, parțial cu scopul de a reduce riscul de probleme hemoragice postoperatorii.

Tensiunea arterială în salonul de spital

Pacienții cu hipertensiune arterială sunt adesea internați pentru alte probleme medicale.

 

Diverși factori pot contribui la creșterea acută a TA, cum ar fi:

  • omiterea administrării medicamentelor antihipertensive
  • hipertensiunea arterială indusă de anumite medicamente (vezi anterior)
  • anxietatea
  • durerea
  • distensia vezicii urinare
  • sevrajul după droguri
    recreative
  • leziunile neurologice

 

În absența unei urgențe hipertensive sau a unei alte comorbidități care să necesite un tratament de urgență al TA (ex. pentru a facilita tromboliza în accidentul vascular cerebral acut), hipertensiunea necontrolată nu necesită un tratament imediat.

 

Cu toate acestea, la fel ca în cazul majorității fenotipurilor tensionale, există o valoare prag care determină îngrijorarea specialiștilor, din cauza creșterii riscului cerebral și cardiovascular, chiar și la pacienții internați, și, prin urmare, este uzual ca valorile TA peste 180/110 mmHg să fie în mod constant abordate terapeutic, mai ales în condițiile absenței unui alt factor precipitant.

 

Medicamentele anithipertensive cu durată scurtă de acțiune, cum ar fi nitroglicerina sublinguală (NTG) sau nifedipina nu își găsesc justificare, fiind de preferat titrarea terapiilor cronice standard cu monitorizare tensională continuă.

Urgențele hipertensive

Doar o minoritate dintre pacienții cu TA semnificativ crescută (de obicei >180/120 mmHg) prezintă semne sau simptome de leziune acută a organelor țintă, aspecte denumite urgențe hipertensive.

 

Rapiditatea și amploarea oricărei creșteri tensionale pot fi elemente mai importante decât nivelul absolut al TA în determinarea gravității leziunii de organ; acest lucru este esențial în obstetrică, situație în care TA obișnuită la femeile mai tinere poate fi confundată cu hipotensiune (90–110/60–70 mmHg), iar pre-eclampsia poate apărea chiar de la o TA peste 140/90 mmHg.

 

În toate situațiile de urgență hipertensivă, terapia medicamentoasă intravenoasă este indicată pentru o reducere rapidă a TA, deoarece se consideră că aceasta limitează la minimum leziunile viscerale și previne sau reduce riscul de morbiditate și mortalitate.

 

Momentul optim, amploarea intervenției terapeutice și alte considerente legate de gestionarea acestor condiții sunt evidențiate în Cadranul 31.7.

CADRANUL 31-7 

Managementul urgențelor hipertensive

RFGe = rata de filtrare glomerulară estimată

K = potasiu

SAR = stenoză de arteră renală

Prezentare / sindrom

Istoric

Examinare

Investigația de elecție

Țintă terapeutică/
interval de timp

Terapii de primă intenție

Note

Hipertensiune malignă

• tulburări vizuale

• cefalee

• retinopatie moderat-severă

• reducerea cu 25% a TAM în câteva ore

• labetalol

• nicardipină i.v. (doar în caz de retinopatie, unii autori consideră atenololul oral suficient)

• uneori asociază injurie renală acută, datorită necrozei fibrinoide ale arteriolelor

Encefalopatie hipertensivă

• tulburări vizuale

• cefalee

• convulsii

• confuzie

• comă

• adesea asociază retinopatie moderat-severă

• RMN cerebral: edem al fosei cerebrale posterioare (SEPR)

• reducerea cu 25% a TAM imediată

• labetalol

• nicardipină i.v.

Disecție acută de aortă

• durere toracică cu caracter de înjunghiere

• diferență de puls sau TA între cele 2 membre superioare

• incompetență valvulară aortică

• angiografie CT a aortei

• ecocardiografie transesofagiană: se observă faldul de disecție

• reducerea imediată a TAS la 100–120 mmHg și a frecvenței cardiace la 50–60 bătăi / minut

• labetalol

• nicardipină i.v. (doar în caz de retinopatie, unii autori consideră atenololul oral suficient)

• pacienții cu sindrom Marfan sau sindroame ale aortei proximale necesită intervenție chirurgicală precoce

Edem pulmonar acut

• dispnee

• raluri subcrepitante bazale bilateral

• turgescența venelor jugulare

• radiografie toracică: edem interstițial

• reducere imediată a TAS <140 mmHg

• labetalol

• nicardipină i.v.

• diureticele de ansă prezintă efect vasodilatator și pot de asemenea reduce TA

Sindrom coronarian acut

• dureri toracice

• diaforeză

• ECG: modificări segment ST/T

• troponină serică crescută

• reducere imediată a TAS <140 mmHg

• labetalol

• nicardipină i.v. (doar în caz de retinopatie, unii autori consideră atenololul oral suficient)

Pre-eclampsia

• edeme

• tulburări vizuale

• dureri abdominale

• edemațiere

• proteinurie nou instalată evidențiată prin bandeleta urinară

• reducere imediată a TAS < 160 mmHg și a TAD < 105 mmHg

• labetalol

• nicardipină i.v.

• magneziu i.v. pentru prevenirea / tratarea convulsiilor din eclampsie

Dirijarea către centre de specialitate

Majoritatea pacienților hipertensivi sunt tratați în centrele de îngrijire primară.

 

În afară de indicațiile clare legate de situații de urgențe hipertensive descrise anterior, există și alte motive pentru a efectua o trimitere la centrele medicale de specialitate:

  • pacienți cu hipertensiune arterială necontrolată (hipertensiune rezistentă) care iau ≥3 clase diferite de medicamente anithipertensive
  • cauze secundare suspectate:
    • vârsta tânără (<30–40 ani)
    • antecedente personale (ex. apnee obstructivă de somn, feocromocitom)
    • date obținute la examenul clinic (ex. suflu abdominal care sugerează stenoza arterei renale)
    • modificarea bruscă a TA
  • valori normale ale TA, însă cu injurii ale organelor țintă
  • intoleranța la anumite medicamente, care împiedică tratamentul bazat pe recomandările ghidurilor
  • hipertensiune arterială simptomatică sau hipotensiune
  • TA labilă sau extrem de variabilă
  • hipertensiune arterială ușoară când nu este clar dacă un pacient ar beneficia de pe urma scăderii TA

ESSENTIALS OF GENERAL SURGERY

AND SURGICAL SPECIALITIES

KUMAR & CLARK

CLINICAL MEDICINE

STEP-UP

USMLE STEP 2

CONTACT

error: - conținut protejat -